‫عوامل اصلی حادثه قطار مشهد - یزد مشخص شد-راهبرد معاصر
آمریکا: به روسیه در رابطه با احتمال وقوع حمله تروریستی هشدار داده بودیم مادرانی که در بارداری استامینوفن مصرف کنند کودکانشان دچار این مشکل می شوند مدعی تجاوز جنسی به صهیونیست‌ها در هفت اکتبر کلاهبردار از آب درآمد اقدام عجیب سفیر ایران در باکو/ برای عزت ایران استعفا دهید قیمت خودرو‌های ایران خودرو و سایپا امروز ۱۰ فروردین ۱۴۰۳+ جدول قیمت سکه و طلا امروز جمعه ۱۰ فروردین ۱۴۰۳+ جدول قیمت دلار و یورو و نرخ ارز امروز ۱۰ فروردین ۱۴۰۳+ جدول ضعف و بیحالی در ماه رمضان را با خوردن این مواد غذایی در سحری برطرف کنید توافق ایران و ترکمنستان برای سفر رئیسی به عشق آباد نفخ معده را جدی بگیرید نشانه این بیماری هاست! حملات موشکی حزب‌الله لبنان به شمال فلسطین اشغالی عصاره این میوه ترش و شیرین را بخورید سریعتر می دوید با خوردن روزانه این نوع سرکه به راحتی ٨ کیلو وزن کم کنید شارژ نه میلیونی حساب حقوق این بازنشستگان+ جزئیات افزایش حقوق بازنشستگان منطق ساخت مساجد در پارک‌های بزرگ چیست؟ دیدار نوروزی امیر آشتیانی و قالیباف لاوروف: سران ارمنستان به دنبال برهم زدن روابط با روسیه هستند انگشت اتهام روسیه در حمله تروریستی اخیر به سوی اوکراین آیت الله رئیسی: انفعال برخی کشورهای اسلامی در قبال ملت فلسطین موجب تأسف است تدابیر جدید دیوان لاهه در رابطه با جنگ در غزه دیدار امیرعبداللهیان با رئیس جمهور ترکمنستان روسیه قطعنامه پیشنهادی آمریکا علیه کره شمالی را وتو کرد حمله اسرائیل به حومه دمشق پایتخت سوریه آنچه که باید از کنکور ۱۴۰۳ بدانیم/ مهمترین تغییر آزمون امسال کدام استان‌ها بیشترین و شدیدترین تصادفات نوروزی را داشتند؟ صدور 230 هزار فقره چک الکترونیکی در شبکه بانکی قالیباف: نتیجه عملیات طوفان الاقصی تحت هیچ شرایطی قابل تغییر نیست چین: آمریکا برای افزایش بودجه نظامی خود از ناکجاآباد دشمن فرضی می‌سازد واعظ آشتیانی: نمایندگان جدید توصیه‌های رهبر انقلاب را نصب‌العین قرار دهند رهبر انقلاب : غزه، تا این لحظه پیروز اصلی میدان است آخرین وضعیت توافقات و قراردادهای بین‌المللی دولت بررسی شد استقبال 56 درصدی مردم از طرح کالابرگ فجرانه دوم وزیر دفاع: امسال هم تولید تجهیزات و تسلیحات جدید را با قدرت ادامه می‌دهیم معاریو: نتانیاهو همانند یک کودک پرخاشگر رفتار می‌کند دیدار امیرعبداللهیان با همتای ترکمنستانی طالبان: برخی افراد داعش را تبلیغ می‌‌کنند لایحه عفاف و حجاب به دلیل برخی از ایرادات دوباره به مجلس برگشت داده شد اعلام تمهیدات ترافیکی شب‌های قدر در تهران آخرین وضعیت ترافیک محورهای شمالی اعلام شد اعلام ضریب حقوق ۱۴۰۳ کارمندان و بازنشستگان+ جزئیات دردسر بزرگ استقلال به خاطر سند یک ورزشگاه! برنامه آموزش و پرورش برای استخدام ۷۲ هزار معلم جدید جریمه تخلفات حادثه‌ساز ۵برابر شد/ اعمال از هفته آینده مخالفت خصمانه آمریکا با تکمیل خط لوله گاز «صلح» نفخ معده را جدی بگیرید نشانه این بیماری هاست! افزایش سن بازنشستگی در سال ۱۴۰۳ با این عدد تصویب شد! خبر خوب برای جواد نکونام و استقلالی‌ها آخرین وضعیت ترافیکی جاده‌ها؛ ترافیک سنگین در جاده چالوس حقوق ورودی موبایل‌های بالای ۶۰۰ دلار ابلاغ شد بذرپاش: امسال هر ماه افتتاح مسکن داریم مالیات ارزش افزوده ۱۰ درصدی ابلاغ شد تغییرات کابینه در سال ۱۴۰۲/ چه کسانی از دولت جدا شدند؟ اسماعیل هنیه با قالیباف دیدار کرد تاریخ جدید واریز یارانه نقدی فروردین با افزایش 15 درصدی | واریزی ۱ میلیون و ۳۸۰ هزارتومانی برای این خانوارها آخرین اخبار از نقل و انتقالات استقلال آمپول‌های نوروبیون و ب کمپلکس بزنیم یا نه؟ تشکیل کارگروه مشترک دولت و انبوه‌سازان برای رفع مشکل مسکن قیمت بیت‌کوین سقوط کرد بارش باران و برف در برخی استان های کشور پاسخ فرزند آیت‌الله علم‌الهدی به شایعه سهامداری در یک هلدینگ گردشگری استخدام رسمی در پنج سال آینده ممنوع؟ توضیح وزیر ارتباطات درباره شرایط افزایش سرعت اینترنت تأکید آیت الله رئیسی بر فراهم کردن بستر افزایش نشاط اجتماعی وزرایی که در سال ۱۴۰۲ از مجلس کارت زرد گرفتند دوندگی‌های وزارت علوم در تأمین خوابگاه متأهلی به کجا رسید آیا حمام کردن و یا شنا در استخر، روزه را باطل می‌کند؟ واکنش وزیر آموزش و پرورش به لو رفتن سوالات امتحانات نهایی تعداد کشته‌های تصادفات نوروزی به ۵۱۰ نفر رسید حکم قطعی پرونده فوت ۶ کارگر معدن طزره دامغان صادر شد اسنپ گزینه "عجله دارم" را حذف کرد! وزیر آموزش و پرورش: دشمن بداند راهبرد شهید سلیمانی شکست ناپذیر است نحوه فعالیت هتل‌ها و رستوران‌ها در ماه رمضان عباس ایروانی عظام‌خودرو به ۶۵ سال حبس محکوم شد اژ‌ه‌ای: کشور‌های اسلامی مراودات و دادوستد‌های خود با صهیونیست‌ها را کاملاً قطع کنند آلودگی هوا دست از سر تهرانی‌ها برنمی دارد هشدار پلیس تهران در خصوص چهارشنبه پایانی سال آغاز پخش ویژه برنامه‌های جام ملت‌های آسیا ۲۰۲۳ از تلویزیون سومین سالگرد آیت‌الله مصباح یزدی با حضور رئیس‌جمهور اولویت فیش عمره و حج چگونه استعلام شود؟ لوح| شکست خوردگان در باتلاق نسل کشی اطلاع نگاشت| کودکان غزه زیر آوار جنگ کاریکاتور| آمریکا؛ شریک جرم قطعی پیکر آتیلا پسیانی بعد از چند روز به ایران رسید + عکس مرتضی پورصمدی درگذشت سروده‌هایی در رثای عباس‌بن علی(ع)/ از مشک پاره اشک فرات است می‌چکد؛ غیر از لب تو نیست مگر آرزوی آب برای درخواست گذرنامه زیارتی به این 2 هیأت مراجعه کنید اینفوگرافیک|کریدور شمال به جنوب، رقیب جدی برای کانال سوئز عباسعلی براتی‌پور درگذشت امشب مهمانی برویم، فطریه‌مان با چه کسی است؟ نظر 10 مرجع تقلید درباره میزان زکات فطره که فردا باید پرداخت کنیم دعای روز اول ماه رمضان مجری برنامه سوره درگذشت عبدالله انوار درگذشت نامزدهای سیمرغ و داوران چهل‌ویکمین جشنواره فیلم فجر اینفوگرافیک| الزامات و لوازم تحقیق رشد اقتصادی اینفوگرافیک|هدیه ۱۱ میلیارد دلاری ایرانی‌ها به اقتصاد ترکیه اینفوگرافیک| هراس پدرخوانده‌های داعش از سپاه پاسداران اینفوگرافیک|ایران؛ یکی از گسترده‌ترین شبکه‌های گاز دنیا اینفوگرافیک| اما و اگر‌های مالیات بر عایدی سرمایه اینفوگرافیک| شهید حاج قاسم سلیمانی از نگاه رهبر معظم انقلاب طرح | رهبرانقلاب: با ایران قوی مخالفند اینفوگرافیک| بزرگترین تولید کنندگان اورانیوم جهان اینفوگرافیک/ نقشه کامل مسیرهای پیاده‌روی اربعین + هزینه‌ها اینفوگرافیک | ایران چهاردهمین اقتصاد جهان، در سال ۲۰۲۲ ویدیو | از کرملین تا پاستور؛ قطار ایران و روسیه روی ریل همکاری‌های دوجانبه ماجرای لغو مجوز صوت و تصویر «روبیکا»+ علت جزئیات تکمیلی نتایج شمارش آرای ریاست جمهوری 1400+ آمار دقیق نتیجه نهایی انتخابات مجلس خبرگان رهبری تهران 1400 نتایج انتخابات شورا‌ی شهر استان تهران ۱۴۰۰+ اسامی آرای آیت الله رئیسی در تهران چقدر بود؟ نتایج انتخابات شورای شهر اراک 1400 نتایج انتخابات شورای شهر قزوین 1400 نتایج انتخابات شورای شهر کرمانشاه 1400 آمار دقیق انتخابات ریاست جمهوری 1400 به تفکیک استان‌ها+ جدول نتایج انتخابات شورای شهر ایلام 1400 نتایج انتخابات شورای شهر قم 1400 نتایج انتخابات شورای شهر ساری 1400 نتایج انتخابات شورای شهر تبریز ۱۴۰۰ نتایج انتخابات شورای شهر سنندج ۱۴۰۰ نتایج انتخابات شورای شهر همدان 1400 نتایج نهایی انتخابات ریاست جمهوری 1400/ آیت الله رییسی برنده انتخابات سیزدهم جدی‌ترین تهدید سایبری فعلی علیه ایران چیست؟ حکمرانی داده‌ها در دنیای دیجیتال مصادیق مجرمانه محیط زیستی جدید در فضای مجازی اعلام شد جریمه سنگین اپل از سوی سازمان ضد انحصار روسیه آپدیت جدید «تلگرام» به جنگ با «کلاب هاوس» رفت کلاب هاوس هک شد/ افشای اطلاعات شخصی ۱.۳ میلیون کاربر سارا بهرامی مهمان این هفته برنامه همرفیق+عکس تأیید هک اطلاعات ۱۵ هزار کاربر آمریکایی ۱۴.۵ میلیون آمریکایی به اینترنت ثابت دسترسی ندارند درخواست ترامپ از ایالت‌های آمریکا درباره غول‌های فناوری افزایش ظرفیت لایو اینستاگرام وقتی عربستان ثروتمند و نفت‌خیز هم از اینفلوئنسرها مالیات می‌گیرد همسریابی در فضای مجازی و کلاهبرداری از مردم اقوام ایرانی «اقلیت» نیستند تیزر برنامه تلویزیونی منهای نفت با موضوع صنعت شیشه کریستال تیزر برنامه تلویزیونی منهای نفت با موضوع صنعت آرد و گندم تیزر برنامه تلویزیونی منهای نفت با موضوع صنعت دامپروری و دام گوشتی تیزر برنامه تلویزیونی منهای نفت با موضوع صنعت دانه های روغنی تیزر برنامه تلویزیونی منهای نفت با موضوع صنعت شیرینی و شکلات تیزر برنامه تلویزیونی منهای نفت با موضوع صنعت فرش تیزر برنامه تلویزیونی منهای نفت با موضوع صنعت نساجی تیزر برنامه تلویزیونی منهای نفت با موضوع صنعت چوب و مبلمان شکست استثناگرایی آمریکایی در عصر ترامپ به سمت دنیای پس از دلار پیش می رویم؟ خروج ترامپ از برجام؛ فشار حداکثری و نتایج حداقلی آیا عراق می تواند از نیروهای امریکایی خالی شود؟ مرگ ابوبکر البغدادی؛ کشته شدن سرکرده داعش چه پیامدی دارد؟ بازوهای نیابتی ایران در منطقه قدرتمندتر از همیشه درس‌های جنگ یمن برای اسرائیل وحدت میان جریان های سیاسی ایران در سایه سیاست فشار حداکثری آمریکا دولت پنهان در لبنان شکست سیاست فشار حداکثری ترامپ در قبال ایران/درهای مذاکره با ایران باز است طرح صهیونیست ها برای اشغال دره اردن رویای چین در هفتاد سالگی؛ خیلی دور، خیلی نزدیک سبک مبارزه تشکیلات خودگردان و اتحادیه اروپا برای حفظ کرانه باختری طرحی برای ایجاد یک سازه امنیتی در خاورمیانه تاریخ سری فشار اسرائیل برای حمله به ایران بررسی صنعت انیمیشن در منهای نفت/ ژاپن چگونه صنعت انیمیشن جهان را قبضه کرد؟ + فیلم منهای نفت: درآمد 16 هزار بشکه نفت تنها در یک سوله پرورش ماهی بررسی صنعت پرورش ماهی در مستند منهای نفت + تیزر بررسی صنعت لبنیات در مستند منهای نفت/ اشتغال یک میلیون نفری شیر و لبنیات منهای نفت: درآمد یک میلیارد دلاری پسته ایران/ هیچ کشوری توان تولید پسته مرغوب ایران را ندارد همه ابعاد تحریم؛ فرصت‌ها و تهدیدها تحریم‌ها به مبادلات ما با شرکت‌های کوچک اروپایی آسیبی نمی‌زند/ نرخ کنونی دلار بالاتر از نرخ واقعی آن است

‫عوامل اصلی حادثه قطار مشهد - یزد مشخص شد

‫کمیسیون عمران مجلس شورای اسلامی در گزارش مربوط به بررسی سانحه قطار مسافری مشهد - یزد، ضمن بیان عوامل مرتبط با این حادثه همچون عوامل سازمانی، فنی‌، محیطی و انسانی و عدم انجام وظیفه درست محافظین راه‌ها، به این موضوع اشاره کرد که «هرچند حضور بیل مکانیکی یکی از عوامل اصلی حادثه محسوب می‌شود ولیکن سوال اصلی این است که چرا بیل مکانیکی متعلق به پیمانکار خط در حریم خط ریلی قرار می‌گیرد و چرا کسی از این امر جلوگیری نمی‌نماید؟»‬
تاریخ انتشار: ۱۰:۵۷ - ۰۷ تير ۱۴۰۱ - 2022 June 28
کد خبر: ۱۴۰۲۲۹

به گزارش راهبرد معاصر؛ در جلسه علنی امروز (سه شنبه) مجلس، علی آذری عضو کمیسیون عمران گزارش این کمیسیون در خصوص سانحه قطار مسافری مشهد - یزد را در اجرای تبصره (۱) ماده (۴۵) آیین‌نامه داخلی مجلس شورای اسلامی به شرح زیر قرائت کرد.‬

‫ ‬‫«شرح کلی حادثه‬

 

‫در تاریخ ۱۸/ ۳/ ۱۴۰۱ قطار مسافری مشهد به یزد در ساعت ۵:۱۹ در فاصله تقریبی ۹۶ کیلومتری از طبس به سمت یزد با یک دستگاه بیل مکانیکی پیمانکار تعمیر و نگهداری خط برخورد نموده و منجر به واژگونی کامل ۳ واگن و خروج از خط ۴ واگن دیگر می‌گردد. متاسفانه در این حادثه ۱۴ نفر از هموطنان فوت و ۸۶ نفر مجروح می‌گردند که بدینوسیله به بازماندگان حادثه تسلیت عرض می‌گردد.‬

 

‫بررسی‌های کمیته ریلی کمیسیون عمران‬

‫با دستور جناب آقای دکتر قالیباف، ریاست محترم مجلس شورای اسلامی، با وقوع حادثه به سرعت جناب آقای دکتر رضایی، ریاست کمیسیون عمران مجلس و جناب آقای آذری، عضو حقوقی کمیته ریلی کمیسیون عمران در محل حاضر و ضمن عیادت از آسیب‌دیدگان و حضور در مراسم تشییع، بررسی‌های کمیسیون در این موضوع را آغاز نمودند. در این رابطه حسب دستور ریاست کمیسیون، ماموریت تهیه گزارش حادثه و شناسایی عوامل و ارائه راهکارها به کمیته حمل و نقل ریلی واگذار گردید. با تشکیل جلسات متعدد کمیته حمل و نقل ریلی به ریاست جناب آقای دکتر دنیامالی با حضور نمایندگان محترم، مشاوران کمیته، متخصصان حوزه ریلی و مدیران راه‌آهن جمهوری اسلامی و بررسی اسناد و مدارک و گزارشات تدوین شده کمیسیون عالی سوانح راه‌آهن و نیز مصاحبه با عوامل مطلع و بازدیدها، گزارش فوق در زمان فشرده ۱۲ روز پس از حادثه و در مورخ سه‌شنبه ۳۱/ ۳/ ۱۴۰۱ تدوین و نهایی گردید.‬

 

‫علل و عوامل وقوع حادثه:‬

‫عوامل مرتبط با این حادثه مجموعه‌ای از بی‌احتیاطی‌ها و بی‌مبالاتی‌ها شامل: عوامل سازمانی، عوامل فنی‌، عوامل محیطی و عامل انسانی می‌باشد.‬

 

‫عدم انجام وظیفه درست محافظین راه‌ها و نادیده گرفتن تکالیف قانونی؛ در حقوق ایران، محافظ کسی است که شئ‌ای تحت سلطه و تصرف وی است و حق هرگونه اقدامی روی آن و نظارت بر آن را نیز در اختیار دارد. با توجه به قوانین و مقررات موجود، می‌توان وزارت راه و شهرسازی و شرکت راه آهن به عنوان زیرمجموعه و متولی خطوط راه‌آهن را در این پرونده به عنوان محافظ خط راه‌آهن تلقی نمود. بی‌احتیاطی، بی‌مبالاتی و عدم رعایت نظامات دولتی از سوی محافظین خط راه‌آهن به جهت این که دارنده اصلی شئ هستند و شئ مزبور تحت تصرف و استیلای آن‌ها بوده، محرز می باشد. در تعمیر و نگهداری، محافظ باید کلیه اقدامات ایمنی لازم را در نظر بگیرد. مهمترین مشکل در حوزه تعمیر و نگهداری خطوط راه‌آهن، مدیریت تردد و ترافیک عبوری در حین عملیات است. به تعبیری وظیفه مراقب و محافظ راه باید با تمام شرایط آن در نظر گرفته شود تا استفاده کننده‌ها به‌طور معقول و با اجازه محافظ یا دارنده از آنجا بصورت ایمن عبور کنند.‬

 

‫ علی‌ایحال منابع مسئولیت کیفری و مدنی محافظین خط راه‌آهن و توجیه آن، در حقوق ایران عبارتند از: قواعد سنتی تسبیب و مواد ۱۹، ۱۰ و ۹ از قانون ایمنی راه‌ها و راه‌آهن با اصلاحات و الحاقات بعدی، ماده ۱۴۲ قانون مجازات اسلامی، تبصره ۳ ماده‌ی ۱۴ قانون رسیدگی به تخلفات رانندگی، ماده ۲۱۲ آیین‌نامه راهنمایی و رانندگی و ماده ۱۲ قانون مسئولیت مدنی است. لازم به ذکر است که در مبانی مسئولیت ناشی از شئ، مباحث حقوقی گوناگونی مطرح است و در این خصوص با افزایش مسئولیت دولت‌ها در قبال شهروندان، اماره‌ی خاص مسئولیت محافظ شئ پذیرفته شده است.‬

 

‫عوامل انسانی و محیطی حادثه:‬

‫سرعت بالای قطار (بیش از ۱۴۴.۵ کیلومتر برساعت در دو دقیقه قبل از حادثه و ۱۳۸.۵ کیلومتر برساعت در ورود به محدوده تقلیل سرعت ۱۵ کیلومتر بر ساعت در محل حادثه)‬

 

‫ترمز سریع (اضطراری) در قوس و روی خط در حال تعمیر‬

‫ناپایداری خط (عدم تکمیل بالاست(مصالح سنگی روسازی) و عدم زیرکوبی و نهایی نشدن خط در محدوده حادثه)‬

‫هدایت قطار توسط کمک لوکوموتیوران پایه ۳‬

‫عدم جمع‌آوری کامل ماشین‌آلات در کنار خط توسط پیمانکار و نبود دستگاه نظارت مقیم و عدم توجه مسئول ایستگاه موقت در محل حادثه به این موضوع‬

‫وجود بوم بیل مکانیکی در گاباری (محدوده عبور قطار)‬

‫عدم یادآوری احتیاط تقلیل سرعت ۱۵ کیلومتر بر ساعت در محل حادثه در ایستگاه عباس‌آباد‬

‫عدم ارائه برگه احتیاط تقلیل سرعت ۳۰ کیلومتر بر ساعت در طبس برای طول بلاک عباس‌آباد-ریزو با وجود ایستگاه موقت در بلاک فوق و عدم توجه به اینکه در ساعت عبور قطار از طبس هنوز ایستگاه موقت فوق برقرار بوده است.‬

‫عواملی که می‌توانست از بروز حادثه و شدت آن پیشگیری کند:‬

‫کنترل اتوماتیک سرعت قطار با استفاده از بالیز پرتابل در قبل از محل تقلیل سرعت.‬

‫توجه رییس قطار به هدایت قطار توسط کمک لکوموتیوران.‬

‫وجود بیشتر تابلوهای هشدار تقلیل سرعت.‬

‫تعریف احتیاط‌ها، تقلیل سرعت‌ها و ایستگاه‌های موقت در سامانه مرکزی کنترل قطار (CTC).‬

‫حضور ناظر مقیم در کارگاه و مسئول حرفه‌ای برای ایستگاه موقت در محل عملیات‌های اجرایی.‬

‫نظارت و ضبط تصویری کابین لوکوموتیو.‬
‫ ‬

‫ تحلیل حادثه:‬

‫قطار در ساعت ۳:۲۵ در ایستگاه طبس توقف داشته است. در این ایستگاه رییس قطار، لوکوموتیوران و کمک وی تعویض شده و رئیس قطار و لوکوموتیوران برگه‌ی احتیاط سه صفحه‌ای که تقلیل سرعت ۱۵ کیلومتر بر ساعت (به طول ۱۳۰۰ متر) را در محل حادثه در ایستگاه طبس دریافت می‌کنند. در برگه احتیاط سه صفحه‌ای، یکی از بندها مربوط به تقلیل سرعت بوده و اطلاعات و محدودیت‌ها بسیاری درج گردیده است. با توجه به اینکه در محدوده (بلاک) عباس‌آباد-ریزو عملیات اجرایی تعمیر و نگهداری در این ساعت در حال انجام بوده، در برگه احتیاط باید حداکثر سرعت قطار در بلاک حادثه نیز ۳۰ کیلومتر بر ساعت درج می‌گردید (نقص اول) تا در صورت رفع مسدودی و جمع‌آوری ایستگاه موقت، در ایستگاه عباس‌آباد، اعلام حذف محدودیت سرعت ۳۰ کیلومتر برساعت در بلاک و برگه احتیاط یادآوری تقلیل سرعت ۱۵ کیلومتر بر ساعت در محل حادثه ارائه می‌گردید.‬

 

‫از ایستگاه طبس، کمک لوکوموتیوران پایه ۳ هدایت قطار را برعهده می‌گیرد. براساس دستورالعمل‌ها، ‌کمک لکوموتیوران پایه ۳ اساساً اجازه و توانایی هدایت قطار را نداشته است (نقص دوم).‬

 

‫عوامل اجرایی پیمانکار تعمیر و نگهداری خط در ناحیه شرق، که در حال تعویض تراورس‌ها در محل حادثه بوده‌اند، به‌دلیل خرابی بیل مکانیکی، کار را در ساعت ۴:۲۵ متوقف و برای همکاری با ترافیک محلی، ایستگاه موقت را برچیده و آزادی خط با محدودیت تقلیل سرعت ۱۵ کیلومتر برساعت، به‌دلیل شرایط ناپایدار خط، را اعلام می‌نمایند. این در حالیست که بوم بیل مکانیکی برروی خط قرار داشته و در حال تعمیر چرخ زنجیر آن بوده است (نقص سوم). ‬

 

‫مشخص نیست که چه کسی کنترل و تایید وضعیت خط، ماشین‌آلات روی خط و خروج آن‌ها از محدوده ریلی را انجام داده است و به نظر می‌رسد که پیمانکار راساً این کنترل را صورت داده است. اساساً ناظر مقیمی در محل مستقر نبوده و نظارت بر قرارداد به صورت امانی و بر عهده یک کارشناس از اداره کل راه‌آهن ناحیه شرق بوده، که این شرایط مغایر با نظام فنی و اجرایی کشور می‌باشد. همچنین مسئول ترافیک ایستگاه موقت در محل نیز هیچ اقدام خاصی در این رابطه انجام نداده است (نقص چهارم).‬

 

‫قطار در ایستگاه عباس‌آباد در ساعت ۵:۰۵ و بعد از توقف نماز صبح، مجددا به سمت یزد حرکت می‌نماید. در ایستگاه عباس آباد به عنوان یک ایستگاه محلی بایستی برگه‌ی احتیاط یادآوری تقلیل سرعت ۱۵ کیلومتر در محل حادثه، به‌دلیل ناپایداری خط، به لوکوموتیوران داده می‌شد و یا با بیسیم اطلاع‌رسانی می‌گردید که مکالمه یا برگه احتیاط ثبت شده‌ای در این رابطه وجود ندارد (نقص پنجم).‬

 

‫در ساعت ۵:۱۹ دقیقه، قطار، علیرغم برگه احتیاط ارائه شده در طبس با سرعت حدود ۱۴۰ کیلومتر بر ساعت (سرعت مقرره بلاک و نه بر اساس حکم تقلیل سرعت ۱۵ کیلومتر بر ساعت در این محدوده) با وجود علایم تقلیل سرعت در کنار مسیر وارد محدوده تقلیل سرعت شده و در قوس منتهی به محل حادثه و در فاصله حدوداً ۵۰۰ متری رویت می‌شود.‬

 

‫در این شرایط قطار اقدام به ترمز سریع (اضطراری) می‌نماید. هنوز بوم بیل مکانیکی به اندازه کافی از محدوده خارج نشده و بوم به گوشه لوکوموتیو که با ترمز سریع به سرعت ۱۰۸ کیلومتر رسیده است، برخورد می‌نماید.‬

 

‫در محل حادثه، حدود ۸۰ تراورس از خط، بدون بالاست است. خط بدون بالاست دارای مقاومت مناسب در برابر نیروهای جانبی نیست. از سوی دیگر، محل حادثه در قسمت‌های نهایی قوس قرار داشته و با انجام ترمز سریع (اضطراری) با سرعت حدود ۱۴۰ کیلومتر توسط کمک لوکوموتیوران (نقص ششم)، یک نیروی جانبی فوق العاده زیاد حاصل از حرکت اعوجاجی و گهواره‌ای واگن‌ها بر خط ناپایدار وارد شده و منجر به خروج قطار از خط می‌گردد. ۳ واگن بصورت کامل واژگون و ۴ واگن دیگر نیز از خط خارج می‌شود.‬

 

‫اگر سرعت قطار در حد سرعت تعریف شده ۱۵ کیلومتر بر ساعت در محدوه فوق قرارداشت، قطار براحتی می‌توانست بصورت ایمن از مسیر عبور کرده و یا توقف نماید. این مسئله با توجه به عدم مهارت و بی‌تجربگی کمک لوکوموتیوران پایه۳، اتفاق نیافتاده است. (نقص هفتم).‬

 

‫بررسی وضعیت عملیات اجرایی پیمانکار در محل حادثه:‬

‫هرچند حضور بیل مکانیکی یکی از عوامل اصلی حادثه محسوب می‌شود ولیکن سوال اصلی این است که چرا بیل مکانیکی متعلق به پیمانکار خط در حریم خط ریلی قرار می‌گیرد و چرا کسی از این امر جلوگیری نمی‌نماید؟‬

‫این سوال به جد مطرح است که پیمانکار و سرپرست کارگاه، با مجوز چه کسی و با تایید کدام مسئولی ایستگاه موقت را برچیده است؟ چه کسی وضعیت خط و ماشین‌آلات روی خط را کنترل و شرایط خط و خروج ماشین‌آلات را از محدوده خط ریلی تایید نموده است؟ در این شرایط مسئول ترافیک ایستگاه موقت در محل کارگاه اجرایی، چه اقدامی انجام داده و چگونه اجازه جمع‌آوری ایستگاه موقت را با وجود فعالیت پیمانکار در محدوده خط ریلی داده است؟ این در حالیست که اساسا ناظر مقیمی در محل مستقر نبوده و برای قراردادی با رقم بیش از ۱۲۰۰ میلیارد ریال به مدت دو سال، دستگاه نظارتی تعیین نشده است. نظارت بر قرارداد به صورت امانی و بر عهده یک کارشناس از اداره کل راه‌آهن ناحیه شرق بوده است که این شرایط مغایر با نظام فنی و اجرایی کشور می‌باشد (قراردادهای با رقم ریالی بیش از ۸ برابر معاملات متوسط نمی‌توانند به صورت امانی نظارت گردند).‬

 

‫بررسی هدایت قطار توسط کمک لوکوموتیوران با پایه ۳ :‬

‫آنچه در بررسی‌های کمیسیون عالی سوانح راه‌آهن مشخص شده است، از ایستگاه طبس کمک لکوموتیوران پایه ۳ بجای لکوموتیوران اصلی، قطار را هدایت کرده است. براساس دستورالعمل‌ها، ‌کمک لکوموتیوران پایه ۳ اساسا اجازه و توانایی هدایت قطار را نداشته و صرفا جهت نظارت و فراگیری اقدامات لکوموتیوران، در کابین لکوموتیو حضور دارد (وی در حال تکمیل دوره آموزشی خود بوده و همراهی با قطار مسافری به‌عنوان کمک لکوموتیوران یکی از مراحل آموزشی و اخذ گواهینامه لازم است و در هر صورت اجازه هدایت قطار را نداشته است). رییس قطار نیز متوجه این موضوع نشده و به سبب مسئولیت خود و نیز امضای برگه احتیاط و مبادله آن، در این رابطه مسئول است.‬

 

‫بررسی مسائل کنترلی در ایجاد حادثه:‬

‫سامانه‌های ریلی دارای پیچیدگی‌های زیاد و نیازمند نظم دقیق و کنترل چندگانه و بهنگام می‌باشند تا از بروز سوانح در آنها جلوگیری گردد. این امر با استفاده از مقررات دقیق، سامانه‌های کنترلی ویژه و نیروی انسانی آموزش دیده و منضبط صورت می‌پذیرد. کاهش اندکی از این نظم، موجب وقوع سوانح کوچک و بزرگ منتهی به خسارت، فوت و جرح می‌گردد.‬

 

‫بررسی مدیریت بحران و امداد در سوانح ریلی:‬

‫در این حادثه، اولین آمبولانس هوایی حدود سه ساعت پس از وقوع حادثه در محل حاضر می‌شود که از حیث مدت زمان رسیدن به محل حادثه، مناسب ارزیابی نمی‌شود.‬

 

‫با توجه به اهمیت امدادرسانی در دقایق نخست پس از حادثه، لازم است تدوین و اجرای طرح HSE برای تمامی کارگاه‌های اجرایی و خصوصاً شیوه امدادرسانی در نقاط صعب‌العبور در اسرع وقت انجام و در دسترس باشد.‬

 

‫تعارض منافع:‬

‫مجموعه راه‌آهن، هم به عنوان عامل مقنن و هم به‌عنوان عامل اجرایی عمل می‌نماید. همزمان مصوبات و دستورالعمل‌های بهره‌برداری ریلی را تصویب می‌نماید؛ سانحه در مجموعه راه‌آهن اتفاق می‌افتد و بررسی سانحه نیز در همان مجموعه صورت می‌پذیرد. اعضای کمیسیون عالی سوانح توسط مدیرعامل راه‌آهن و تایید وزیر راه و شهرسازی منصوب می‌گردند. این شرایط منجر به تعارض منافع جدی گردیده است.‬

 

‫بررسی وضعیت اداره کل خط و ابنیه راه‌آهن:‬

‫در ساختار راه‌آهن، اداره کل خط و ابنیه یکی از مهم‌ترین ادارات کل بوده و در این موضوع دارای نقش می‌باشد (پروژه فوق در حوزه کاری این اداره کل بوده و انتخاب پیمانکار و مدیریت و نظارت آن با همکاری اداره‌کل راه‌آهن ناحیه شرق بوده است). جالب آنست که بالغ بر شش‌ماه از تصدی سرپرست این اداره‌کل که خود همزمان مدیرکل دو اداره‌کل تلفیق شده ساختمان و تاسیسات و خدمات ایستگاهی (آنهم در معاونت دیگری) است، می‌گذرد. با وجود قابلیت‌های مدیران مختلف و توانمند، گذاشتن چنین مسئولیت‌های چندگانه سنگینی بر دوش یک مدیر(کارشناس زمین‌شناسی) با نبود ساختار مناسب، با وجود توانایی‌های وی، مورد ایراد و ابهام است و تعلل در این موضوع از سوی مدیرعامل راه‌آهن مورد سوال است.‬

 

‫بررسی وضعیت ارتباط و تعاملات در سطح مدیران راه‌آهن و انتخاب تخصصی مدیران:‬

‫راه‌آهن یک مجموعه بهره‌برداری گسترده و پیچیده و با نیازها و مسائل به‌هنگام و بسیار تخصصی است. ضرورت انتصاب مدیران تخصصی و ارتباط نزدیک مدیران در سطوح مختلف به لحاظ نیازها و مسایل به‌هنگام و عاجل، همواره مورد توجه سازمان و مدیریت عالی راه آهن در دوره‌های مختلف بوده است. به‌نظر می‌رسد که این ارتباط ضروری و تنگاتنگ در ماه‌های اخیر دچار خدشه شده و موجب ایجاد بی‌انگیزگی در میان مجموعه راه‌آهن گردیده است.‬

 

‫جمع بندی پیشنهادها و راهکارها:‬

‫ضروری است در ساختار نظارتی راه آهن تجدید نظر جدی به‌عمل آید و تاکید می‌گردد که قراردادهای تعمیر و نگهداری در ابعاد پروژه فوق، با توجه به حساسیت‌های آن‌ها، براساس نظام فنی و اجرایی کشور و با استفاده از دستگاه نظارت و ناظر مقیم، کنترل و مدیریت گردد.‬

 

‫نظارت فعال بر آموزش و نظارت جدی بر عملکرد مامورین و پرسنل سیر و حرکت در مجموعه راه‌آهن باید مورد توجه قرار داشته باشد. نصب دوربین کنترلی در کابین، آموزش موثر، مداوم و به هنگام، فرهنگ‌سازی و تشویق و جریمه موثر برای لکوموتیورانان، مورد تاکید قرار دارد.‬

 

‫مبادله دستی و همراه با خطای برگه‌های احتیاط بسیار متعدد و چند صفحه‌ای و عدم دقت احتمالی راهبران قطار، عملاً فضای مناسب برای ایجاد چنین حادثه‌هایی را در آینده نیز فراهم می‌سازد. ارتقاء سامانه کنترل اتوماتیک قطار (ATC) به شکلی که بتواند صدور احکام احتیاط در آن درج گردد، مورد تاکید است. در این زمینه وجود بستر آماده در راه‌آهن و سامانه کنترل اتوماتیک قطار (ATC) استقرار یافته، تسهیل کننده شرایط فوق است.‬

 

‫شرایط ایجاد شده در این حادثه نشان دهنده یک نقص جدی سیستمی در مجموعه پیچیده و پرمخاطره شرکت راه‌آهن است. این مجموعه نیازمند اعمال مدیریت منضبط و تخصصی، بازتعریف قوانین، گسترش نظم دقیق و کنترلی جدی و آموزش و فرهنگ‌سازی گسترده داخلی برای حصول مجدد نظام مورد نیاز است. در این امر رویکردهای خاص و تجارب ویژه مدیریتی برای جلوگیری از وقوع حادثه‌ در آینده ضروری است. از این رو مدیریت مجموعه‌هایی مانند شرکت راه‌آهن، علاوه بر توانایی‌های مدیریتی، نیازمند اشراف ویژه تخصصی و تجارب موثر در این حوزه می‌باشد که در شرایط فعلی شرکت راه آهن نقض گردیده است.‬

 

‫برگزاری جلسات ارتقاء ایمنی با حضور مدیران ارشد شرکت راه آهن و با بالاترین سطح اختیار در ستاد و مناطق و پیگیری مصوبات آن تا حصول نتیجه و نیز ایجاد نهادی مستقل از شرکت که مسئولیت تنظیم و کنترل مقررات را داشته باشد، مورد تاکید ویژه است.‬

‫برگزاری مانورهای منطقه‌ای و نیز تدوین مناسب ساختار تشکیلاتی مدیریت بحران، تدوین سند آمادگی و مقابله با بحران (EOP) در شرکت راه‌آهن، پیش‌بینی و استقرار هلیکوپتر و قطار عملیاتی زمان بحران، ضروری و عاجل است.‬

 

‫در این حادثه متاسفانه حواشی و مسائل غیرمهم نه تنها مدیریت نشده، بلکه بعضاً به آن‌ها از سوی مدیریت ارشد دامن زده شده است و انتظار می‌رفت تا مدیریت عالی راه‌آهن در این رابطه دقت بیشتری صورت دهد. ضروری است تا ضمن انتصابات تخصصی مورد نیاز، مدیریت عالی راه آهن در این ارتباط و نزدیکی به عملیات و مدیران عملیاتی، اقدامات جدی بنماید؛ چرا که در این رابطه دارای چالش‌های جدی است.‬

 

‫با عنایت به وجود بخش‌های بحرانی در شبکه خطوط حمل و نقل ریلی کشور که بصورت الزام‌آور نیاز اساسی و مبرم به ایمن‌سازی دارند؛ ضروری است تا ضمن افزایش اعتبار تخصیص داده شده در سال ۱۴۰۱ به «بهسازی، نوسازی و نگهداری خطوط راه آهن» و «بهسازی، نوسازی و علائم و ارتباطات» به ترتیب به مقدار ۲۳۰۰ و ۷۰۰ میلیارد تومان، از سال ۱۴۰۲ نیز طرحی جدید با عنوان «طرح ایمن‌سازی و حذف نقاط بحرانی شبکه خطوط حمل و نقل ریلی کشور» به طرح‌های عمرانی بودجه کل کشور از سال ۱۴۰۲ لغایت ۱۴۰۷ با اعتبار هر ساله به مبلغ حداقل ۳۰۰۰ میلیارد تومان اضافه گردد تا بتوان در یک برنامه پنجساله، بخش‌های بحرانی و الزام‌آور نگهداشت خطوط شبکه ریلی کشور را ساماندهی نمود.»‬/ ایسنا

ارسال نظر
نام:
ایمیل:
* نظر:
تحلیل های برگزیده
آخرین اخبار