‫عوامل اصلی حادثه قطار مشهد - یزد مشخص شد-راهبرد معاصر
آرایش خط دفاع استقلال مقابل ملوان لو رفت رونمایی از بمب نقل و انتقالات پرسپولیس در دیدار با فولاد امیر ایرانی: امسال یک مأموریت ویژه دریایی جدید خواهیم داشت شکایت استقلالی‌ها از داور بازی سپاهان ـ استقلال خبر خوش و فوری برای استقلالی ها امیر سیاری: برای اینکه روی پای خود بایستیم باید مرز دانش را بشکنیم تاریخ‌سازی زنان ایران؛ طلسم ۵۶ ساله شکست واکنش سردار حاجی زاده به اظهارات میر حسین موسوی شرایط تجمیع کارت‌های بانکی طراحی خودروهای جدید در دستور کار است آخرین قیمت طلا، سکه، دلار و ارز در بازار امروز ۲۳ مرداد ۱۴۰۱ یک ستاره روی نیمکت پرسپولیس سوخت! نگاه نقطه‌ای به گستاخی میرحسین خطاست برگزاری جلسه کمیسیون امنیت ملی مجلس با تیم مذاکره کننده هسته‌ای+ جزئیات خبر جدید و مهم از دولت درباره افزایش دوباره حقوق بازنشستگان و کارکنان بیانیه میرحسین موسوی و موضع خاتمی و اصلاح‌طلبان تأکید رهبر انقلاب بر عدم فعالیت اقتصادی ائمه جمعه به خاطر حفظ شأن آنان است ستاره جنجالی استقلال جدا شد و از خدمت هم معاف شد! واکنش وزیر راه به حواشی توئیت‌‌های برجامی پیکه از جانشین شکیرا رونمایی کرد+ عکس قیمت دلار آزاد هم کاهش یافت حضور گزینه استقلال در جمع سرخپوشان به کجا رسید؟ عکس| ایرپاد یک پرسپولیسی جنجالی شد سرلشکر باقری به عراق سفر می‌کند بازار سیاه وام ازدواج ؛ فروش محضری۶۰ میلیون تومان قدردانی سردار سلیمانی از پیام تسلیت رهبر انقلاب تکلیف ستاره استقلال امروز مشخص می‌شود پاسخ غیرمنتظره استقلال به درخواست آبی‌پوش شدن یک لژیونر اقتصاد انگلیس به رکود نزدیک‌تر شد توضیحات قالیباف درباره مصوبه لغو کالابرگ محکومیت سنگین استقلال در پرونده جنجالی ارسال گزارش نهایی ایران به ایکائو درباره خلبان هواپیمای پاکستانی نظام در برخورد با سران فتنه تجدید نظر کند اعلام نظر مجلس درباره نقل و انتقال حق بیمه بین صندوق‌های بازنشستگی سفر فوری وزیر نیرو به چهارمحال و بختیاری وضعیت بورس امروز ۲۳ مرداد ۱۴۰۱ واکنش قالیباف به بیانیه میر حسین موسوی سجامی شدن رایگان شد+ جزئیات و مشمولان تخصیص کد اقتصادی جدید به مودیان مالیاتی شهردار شیراز برکنار شد ادعای آلمان: تحریم‌ها نباید به مردم روسیه صدمه بزند گانتس: به تقابل علیه ایران ادامه می‌دهیم جان بولتون: آمریکا عملاً در وین مقابل ایران به زانو درآمده است نخست‌وزیر عراق: آماده تحویل قدرت به دولت منتخب هستم بورل: شهروندان اروپایی باید راضی به پرداخت بها برای اوکراین باشند ماهواره خیام در مدار، ایران و روسیه به سوی تقویت همکاری شکایت مولاوردی به ضرر خودش تمام شد آمار کرونا در ایران امروز ۲۰ مرداد ۱۴۰۱+ وضعیت رنگبندی شهرها زندگی در اروپا گران‌تر می‌شود جوسازی بلینکن درباره ادعای ضد ایرانی جدید آمریکا مسکو: اختلاف غیرقابل حلی در مذاکرات وین وجود ندارد بیانیه گروه ۷: روسیه نیروگاه زاپروژیا را به اوکراین تحویل دهد هشدار/ سیلاب عصر امروز ‌‌فیروزکوه را در بر می‌گیرد پیش‌بینی تردد ۵ میلیون زائر اربعین از مرزهای کشور حمله پهپادی مجدد ترکیه به قامشلی سوریه تبعات امنیتی پیگیری راهبرد مهار چین و روسیه از سوی آمریکا اتهام‌زنی‌های ادامه‌دار آمریکا علیه ایران در بحبوحه مذاکرات رفع تحریم واکنش تایوان به طرح «یک کشور، دو نظام» چین هشدار تند خواهر رهبر کره شمالی به سئول افشاگری حامد آهنگی از پشت پرده «شب‌های مافیا» همه رستوران های حاشیه رودخانه ها در شمال تهران تعطیل شد فیلم| سیل و رانش هولناک در امامزاده داوود(ع) فیلم| هشدار وقوع سیل برای امشب و دو روز آینده آمار کرونا در ایران امروز 6 مرداد 1401+ رنگبندی جدید شهرها تعطیلی ۲ هفته‌ای بوستان‌های تهران صحت دارد؟ ۱۸ استان کشور درگیر سیلاب اخبار جدید و مهم درباره اجرای رتبه بندی معلمان+ جزئیات استخدام ۳۵ هزار نیروی جدید در آموزش و پرورش جزئیات نشست آسفالت میدان سپاه + عکس ریزش کوه در محور هراز/ وقوع سیل در حوزه مازندران آخرین وضعیت بارش‌ها و سیل در سیستان و بلوچستان+ آمار جان باختگان به ۵ نفر رسید ویدیو | از کرملین تا پاستور؛ قطار ایران و روسیه روی ریل همکاری‌های دوجانبه ماجرای فیلم منتسب به شهید پاریاب و خاطره تلخ مردم از سرنوشت قهرمان جنگ زائران حج از مشعر به منا رسیدند/ انجام نخستین مرحله رمی جمرات + فیلم اعمال مخصوص روز عرفه+ متن زیارت امام حسین (ع) در روز عرفه و دعای اللهم تعبا و تهیا+ صوت سینماها ۲۱ تیر ۱۴۰۱ برای بانوان رایگان شد؟ واکنش خانم بازیگر به درخواست شلاق برای ۸۰۰ زن سینماگر+ عکس عید قربان شنبه است یا یکشنبه؟+ تاریخ دقیق تعطیلی عید قربان ۱۴۰۱ قرائت قطعنامه برائت از مشرکین حج ۱۴۰۱ حسین فرح بخش: باید تمام ۸۰۰ زن امضا کننده بیانیه زنان سینماگر را شلاق زد مراسم برائت از مشرکین در عرفات+ فیلم هوشنگ ابتهاج در بیمارستان بستری شد آخرین وضعیت آیت الله ناصری در بیمارستان فیلم‌های سینمایی تلویزیون امروز ۱۷ تیر ۱۴۰۱ جیمز کان بازیگر فیلم پدرخوانده درگذشت تعطیلی سینما‌ها فردا ۱۶ تیر ۱۴۰۱ ویدیو | کاهش ۰.۲ درصدی نقدینگی در فروردین؛ گامی بلند درجهت کنترل نرخ تورم ویدیو |بریکس؛ شتاب دهنده مسیر توسعه اقتصادی ایران اینفوگرافیک| ۱۰ گام تا رسیدن به امنیت سایبری مناسب اینفوگرافیک | تجارت ۵۲ میلیارد دلاری ایران با همسایگان ویدیو | سفر رئیس‌جمهور ترکمنستان به ایران؛ گامی در جهت توسعه دیپلماسی منطقه‌ای کاریکاتور | سوغاتی حج اینفوگرافیک |جزئیات افزایش حقوق بازنشستگان تامین اجتماعی ۱۴۰۱ کاریکاتور | مصائب آواربرداری از ساختمان متروپل آبادان اینفوگرافیک | تراژدی‌های ساختمان‌های ناامن اینفوگرافیک | ۳۲میلیون ایرانی درگیر اجاره بهای مسکن کاریکاتور| پیر شدیم رفت اینفوگرافیک| هر نفر چند کارت بانکی دارد؟ اینفوگرافیک| سبد کالای خانواده ۴ نفره چند در می‌آید؟ اینفوگرافیک| سهم آلاینده‌ها در آلودگی هوای تهران ماجرای لغو مجوز صوت و تصویر «روبیکا»+ علت جزئیات تکمیلی نتایج شمارش آرای ریاست جمهوری 1400+ آمار دقیق نتیجه نهایی انتخابات مجلس خبرگان رهبری تهران 1400 نتایج انتخابات شورا‌ی شهر استان تهران ۱۴۰۰+ اسامی آرای آیت الله رئیسی در تهران چقدر بود؟ نتایج انتخابات شورای شهر اراک 1400 نتایج انتخابات شورای شهر قزوین 1400 نتایج انتخابات شورای شهر کرمانشاه 1400 آمار دقیق انتخابات ریاست جمهوری 1400 به تفکیک استان‌ها+ جدول نتایج انتخابات شورای شهر ایلام 1400 نتایج انتخابات شورای شهر قم 1400 نتایج انتخابات شورای شهر ساری 1400 نتایج انتخابات شورای شهر تبریز ۱۴۰۰ نتایج انتخابات شورای شهر سنندج ۱۴۰۰ نتایج انتخابات شورای شهر همدان 1400 نتایج نهایی انتخابات ریاست جمهوری 1400/ آیت الله رییسی برنده انتخابات سیزدهم جدی‌ترین تهدید سایبری فعلی علیه ایران چیست؟ حکمرانی داده‌ها در دنیای دیجیتال مصادیق مجرمانه محیط زیستی جدید در فضای مجازی اعلام شد جریمه سنگین اپل از سوی سازمان ضد انحصار روسیه آپدیت جدید «تلگرام» به جنگ با «کلاب هاوس» رفت کلاب هاوس هک شد/ افشای اطلاعات شخصی ۱.۳ میلیون کاربر سارا بهرامی مهمان این هفته برنامه همرفیق+عکس تأیید هک اطلاعات ۱۵ هزار کاربر آمریکایی ۱۴.۵ میلیون آمریکایی به اینترنت ثابت دسترسی ندارند درخواست ترامپ از ایالت‌های آمریکا درباره غول‌های فناوری افزایش ظرفیت لایو اینستاگرام وقتی عربستان ثروتمند و نفت‌خیز هم از اینفلوئنسرها مالیات می‌گیرد همسریابی در فضای مجازی و کلاهبرداری از مردم اقوام ایرانی «اقلیت» نیستند تیزر برنامه تلویزیونی منهای نفت با موضوع صنعت شیشه کریستال تیزر برنامه تلویزیونی منهای نفت با موضوع صنعت آرد و گندم تیزر برنامه تلویزیونی منهای نفت با موضوع صنعت دامپروری و دام گوشتی تیزر برنامه تلویزیونی منهای نفت با موضوع صنعت دانه های روغنی تیزر برنامه تلویزیونی منهای نفت با موضوع صنعت شیرینی و شکلات تیزر برنامه تلویزیونی منهای نفت با موضوع صنعت فرش تیزر برنامه تلویزیونی منهای نفت با موضوع صنعت نساجی تیزر برنامه تلویزیونی منهای نفت با موضوع صنعت چوب و مبلمان شکست استثناگرایی آمریکایی در عصر ترامپ به سمت دنیای پس از دلار پیش می رویم؟ خروج ترامپ از برجام؛ فشار حداکثری و نتایج حداقلی آیا عراق می تواند از نیروهای امریکایی خالی شود؟ مرگ ابوبکر البغدادی؛ کشته شدن سرکرده داعش چه پیامدی دارد؟ بازوهای نیابتی ایران در منطقه قدرتمندتر از همیشه درس‌های جنگ یمن برای اسرائیل وحدت میان جریان های سیاسی ایران در سایه سیاست فشار حداکثری آمریکا دولت پنهان در لبنان شکست سیاست فشار حداکثری ترامپ در قبال ایران/درهای مذاکره با ایران باز است طرح صهیونیست ها برای اشغال دره اردن رویای چین در هفتاد سالگی؛ خیلی دور، خیلی نزدیک سبک مبارزه تشکیلات خودگردان و اتحادیه اروپا برای حفظ کرانه باختری طرحی برای ایجاد یک سازه امنیتی در خاورمیانه تاریخ سری فشار اسرائیل برای حمله به ایران بررسی صنعت انیمیشن در منهای نفت/ ژاپن چگونه صنعت انیمیشن جهان را قبضه کرد؟ + فیلم منهای نفت: درآمد 16 هزار بشکه نفت تنها در یک سوله پرورش ماهی بررسی صنعت پرورش ماهی در مستند منهای نفت + تیزر بررسی صنعت لبنیات در مستند منهای نفت/ اشتغال یک میلیون نفری شیر و لبنیات منهای نفت: درآمد یک میلیارد دلاری پسته ایران/ هیچ کشوری توان تولید پسته مرغوب ایران را ندارد همه ابعاد تحریم؛ فرصت‌ها و تهدیدها تحریم‌ها به مبادلات ما با شرکت‌های کوچک اروپایی آسیبی نمی‌زند/ نرخ کنونی دلار بالاتر از نرخ واقعی آن است

‫عوامل اصلی حادثه قطار مشهد - یزد مشخص شد

‫کمیسیون عمران مجلس شورای اسلامی در گزارش مربوط به بررسی سانحه قطار مسافری مشهد - یزد، ضمن بیان عوامل مرتبط با این حادثه همچون عوامل سازمانی، فنی‌، محیطی و انسانی و عدم انجام وظیفه درست محافظین راه‌ها، به این موضوع اشاره کرد که «هرچند حضور بیل مکانیکی یکی از عوامل اصلی حادثه محسوب می‌شود ولیکن سوال اصلی این است که چرا بیل مکانیکی متعلق به پیمانکار خط در حریم خط ریلی قرار می‌گیرد و چرا کسی از این امر جلوگیری نمی‌نماید؟»‬
تاریخ انتشار: ۱۰:۵۷ - ۰۷ تير ۱۴۰۱ - 2022 June 28
کد خبر: ۱۴۰۲۲۹

به گزارش راهبرد معاصر؛ در جلسه علنی امروز (سه شنبه) مجلس، علی آذری عضو کمیسیون عمران گزارش این کمیسیون در خصوص سانحه قطار مسافری مشهد - یزد را در اجرای تبصره (۱) ماده (۴۵) آیین‌نامه داخلی مجلس شورای اسلامی به شرح زیر قرائت کرد.‬

‫ ‬‫«شرح کلی حادثه‬

 

‫در تاریخ ۱۸/ ۳/ ۱۴۰۱ قطار مسافری مشهد به یزد در ساعت ۵:۱۹ در فاصله تقریبی ۹۶ کیلومتری از طبس به سمت یزد با یک دستگاه بیل مکانیکی پیمانکار تعمیر و نگهداری خط برخورد نموده و منجر به واژگونی کامل ۳ واگن و خروج از خط ۴ واگن دیگر می‌گردد. متاسفانه در این حادثه ۱۴ نفر از هموطنان فوت و ۸۶ نفر مجروح می‌گردند که بدینوسیله به بازماندگان حادثه تسلیت عرض می‌گردد.‬

 

‫بررسی‌های کمیته ریلی کمیسیون عمران‬

‫با دستور جناب آقای دکتر قالیباف، ریاست محترم مجلس شورای اسلامی، با وقوع حادثه به سرعت جناب آقای دکتر رضایی، ریاست کمیسیون عمران مجلس و جناب آقای آذری، عضو حقوقی کمیته ریلی کمیسیون عمران در محل حاضر و ضمن عیادت از آسیب‌دیدگان و حضور در مراسم تشییع، بررسی‌های کمیسیون در این موضوع را آغاز نمودند. در این رابطه حسب دستور ریاست کمیسیون، ماموریت تهیه گزارش حادثه و شناسایی عوامل و ارائه راهکارها به کمیته حمل و نقل ریلی واگذار گردید. با تشکیل جلسات متعدد کمیته حمل و نقل ریلی به ریاست جناب آقای دکتر دنیامالی با حضور نمایندگان محترم، مشاوران کمیته، متخصصان حوزه ریلی و مدیران راه‌آهن جمهوری اسلامی و بررسی اسناد و مدارک و گزارشات تدوین شده کمیسیون عالی سوانح راه‌آهن و نیز مصاحبه با عوامل مطلع و بازدیدها، گزارش فوق در زمان فشرده ۱۲ روز پس از حادثه و در مورخ سه‌شنبه ۳۱/ ۳/ ۱۴۰۱ تدوین و نهایی گردید.‬

 

‫علل و عوامل وقوع حادثه:‬

‫عوامل مرتبط با این حادثه مجموعه‌ای از بی‌احتیاطی‌ها و بی‌مبالاتی‌ها شامل: عوامل سازمانی، عوامل فنی‌، عوامل محیطی و عامل انسانی می‌باشد.‬

 

‫عدم انجام وظیفه درست محافظین راه‌ها و نادیده گرفتن تکالیف قانونی؛ در حقوق ایران، محافظ کسی است که شئ‌ای تحت سلطه و تصرف وی است و حق هرگونه اقدامی روی آن و نظارت بر آن را نیز در اختیار دارد. با توجه به قوانین و مقررات موجود، می‌توان وزارت راه و شهرسازی و شرکت راه آهن به عنوان زیرمجموعه و متولی خطوط راه‌آهن را در این پرونده به عنوان محافظ خط راه‌آهن تلقی نمود. بی‌احتیاطی، بی‌مبالاتی و عدم رعایت نظامات دولتی از سوی محافظین خط راه‌آهن به جهت این که دارنده اصلی شئ هستند و شئ مزبور تحت تصرف و استیلای آن‌ها بوده، محرز می باشد. در تعمیر و نگهداری، محافظ باید کلیه اقدامات ایمنی لازم را در نظر بگیرد. مهمترین مشکل در حوزه تعمیر و نگهداری خطوط راه‌آهن، مدیریت تردد و ترافیک عبوری در حین عملیات است. به تعبیری وظیفه مراقب و محافظ راه باید با تمام شرایط آن در نظر گرفته شود تا استفاده کننده‌ها به‌طور معقول و با اجازه محافظ یا دارنده از آنجا بصورت ایمن عبور کنند.‬

 

‫ علی‌ایحال منابع مسئولیت کیفری و مدنی محافظین خط راه‌آهن و توجیه آن، در حقوق ایران عبارتند از: قواعد سنتی تسبیب و مواد ۱۹، ۱۰ و ۹ از قانون ایمنی راه‌ها و راه‌آهن با اصلاحات و الحاقات بعدی، ماده ۱۴۲ قانون مجازات اسلامی، تبصره ۳ ماده‌ی ۱۴ قانون رسیدگی به تخلفات رانندگی، ماده ۲۱۲ آیین‌نامه راهنمایی و رانندگی و ماده ۱۲ قانون مسئولیت مدنی است. لازم به ذکر است که در مبانی مسئولیت ناشی از شئ، مباحث حقوقی گوناگونی مطرح است و در این خصوص با افزایش مسئولیت دولت‌ها در قبال شهروندان، اماره‌ی خاص مسئولیت محافظ شئ پذیرفته شده است.‬

 

‫عوامل انسانی و محیطی حادثه:‬

‫سرعت بالای قطار (بیش از ۱۴۴.۵ کیلومتر برساعت در دو دقیقه قبل از حادثه و ۱۳۸.۵ کیلومتر برساعت در ورود به محدوده تقلیل سرعت ۱۵ کیلومتر بر ساعت در محل حادثه)‬

 

‫ترمز سریع (اضطراری) در قوس و روی خط در حال تعمیر‬

‫ناپایداری خط (عدم تکمیل بالاست(مصالح سنگی روسازی) و عدم زیرکوبی و نهایی نشدن خط در محدوده حادثه)‬

‫هدایت قطار توسط کمک لوکوموتیوران پایه ۳‬

‫عدم جمع‌آوری کامل ماشین‌آلات در کنار خط توسط پیمانکار و نبود دستگاه نظارت مقیم و عدم توجه مسئول ایستگاه موقت در محل حادثه به این موضوع‬

‫وجود بوم بیل مکانیکی در گاباری (محدوده عبور قطار)‬

‫عدم یادآوری احتیاط تقلیل سرعت ۱۵ کیلومتر بر ساعت در محل حادثه در ایستگاه عباس‌آباد‬

‫عدم ارائه برگه احتیاط تقلیل سرعت ۳۰ کیلومتر بر ساعت در طبس برای طول بلاک عباس‌آباد-ریزو با وجود ایستگاه موقت در بلاک فوق و عدم توجه به اینکه در ساعت عبور قطار از طبس هنوز ایستگاه موقت فوق برقرار بوده است.‬

‫عواملی که می‌توانست از بروز حادثه و شدت آن پیشگیری کند:‬

‫کنترل اتوماتیک سرعت قطار با استفاده از بالیز پرتابل در قبل از محل تقلیل سرعت.‬

‫توجه رییس قطار به هدایت قطار توسط کمک لکوموتیوران.‬

‫وجود بیشتر تابلوهای هشدار تقلیل سرعت.‬

‫تعریف احتیاط‌ها، تقلیل سرعت‌ها و ایستگاه‌های موقت در سامانه مرکزی کنترل قطار (CTC).‬

‫حضور ناظر مقیم در کارگاه و مسئول حرفه‌ای برای ایستگاه موقت در محل عملیات‌های اجرایی.‬

‫نظارت و ضبط تصویری کابین لوکوموتیو.‬
‫ ‬

‫ تحلیل حادثه:‬

‫قطار در ساعت ۳:۲۵ در ایستگاه طبس توقف داشته است. در این ایستگاه رییس قطار، لوکوموتیوران و کمک وی تعویض شده و رئیس قطار و لوکوموتیوران برگه‌ی احتیاط سه صفحه‌ای که تقلیل سرعت ۱۵ کیلومتر بر ساعت (به طول ۱۳۰۰ متر) را در محل حادثه در ایستگاه طبس دریافت می‌کنند. در برگه احتیاط سه صفحه‌ای، یکی از بندها مربوط به تقلیل سرعت بوده و اطلاعات و محدودیت‌ها بسیاری درج گردیده است. با توجه به اینکه در محدوده (بلاک) عباس‌آباد-ریزو عملیات اجرایی تعمیر و نگهداری در این ساعت در حال انجام بوده، در برگه احتیاط باید حداکثر سرعت قطار در بلاک حادثه نیز ۳۰ کیلومتر بر ساعت درج می‌گردید (نقص اول) تا در صورت رفع مسدودی و جمع‌آوری ایستگاه موقت، در ایستگاه عباس‌آباد، اعلام حذف محدودیت سرعت ۳۰ کیلومتر برساعت در بلاک و برگه احتیاط یادآوری تقلیل سرعت ۱۵ کیلومتر بر ساعت در محل حادثه ارائه می‌گردید.‬

 

‫از ایستگاه طبس، کمک لوکوموتیوران پایه ۳ هدایت قطار را برعهده می‌گیرد. براساس دستورالعمل‌ها، ‌کمک لکوموتیوران پایه ۳ اساساً اجازه و توانایی هدایت قطار را نداشته است (نقص دوم).‬

 

‫عوامل اجرایی پیمانکار تعمیر و نگهداری خط در ناحیه شرق، که در حال تعویض تراورس‌ها در محل حادثه بوده‌اند، به‌دلیل خرابی بیل مکانیکی، کار را در ساعت ۴:۲۵ متوقف و برای همکاری با ترافیک محلی، ایستگاه موقت را برچیده و آزادی خط با محدودیت تقلیل سرعت ۱۵ کیلومتر برساعت، به‌دلیل شرایط ناپایدار خط، را اعلام می‌نمایند. این در حالیست که بوم بیل مکانیکی برروی خط قرار داشته و در حال تعمیر چرخ زنجیر آن بوده است (نقص سوم). ‬

 

‫مشخص نیست که چه کسی کنترل و تایید وضعیت خط، ماشین‌آلات روی خط و خروج آن‌ها از محدوده ریلی را انجام داده است و به نظر می‌رسد که پیمانکار راساً این کنترل را صورت داده است. اساساً ناظر مقیمی در محل مستقر نبوده و نظارت بر قرارداد به صورت امانی و بر عهده یک کارشناس از اداره کل راه‌آهن ناحیه شرق بوده، که این شرایط مغایر با نظام فنی و اجرایی کشور می‌باشد. همچنین مسئول ترافیک ایستگاه موقت در محل نیز هیچ اقدام خاصی در این رابطه انجام نداده است (نقص چهارم).‬

 

‫قطار در ایستگاه عباس‌آباد در ساعت ۵:۰۵ و بعد از توقف نماز صبح، مجددا به سمت یزد حرکت می‌نماید. در ایستگاه عباس آباد به عنوان یک ایستگاه محلی بایستی برگه‌ی احتیاط یادآوری تقلیل سرعت ۱۵ کیلومتر در محل حادثه، به‌دلیل ناپایداری خط، به لوکوموتیوران داده می‌شد و یا با بیسیم اطلاع‌رسانی می‌گردید که مکالمه یا برگه احتیاط ثبت شده‌ای در این رابطه وجود ندارد (نقص پنجم).‬

 

‫در ساعت ۵:۱۹ دقیقه، قطار، علیرغم برگه احتیاط ارائه شده در طبس با سرعت حدود ۱۴۰ کیلومتر بر ساعت (سرعت مقرره بلاک و نه بر اساس حکم تقلیل سرعت ۱۵ کیلومتر بر ساعت در این محدوده) با وجود علایم تقلیل سرعت در کنار مسیر وارد محدوده تقلیل سرعت شده و در قوس منتهی به محل حادثه و در فاصله حدوداً ۵۰۰ متری رویت می‌شود.‬

 

‫در این شرایط قطار اقدام به ترمز سریع (اضطراری) می‌نماید. هنوز بوم بیل مکانیکی به اندازه کافی از محدوده خارج نشده و بوم به گوشه لوکوموتیو که با ترمز سریع به سرعت ۱۰۸ کیلومتر رسیده است، برخورد می‌نماید.‬

 

‫در محل حادثه، حدود ۸۰ تراورس از خط، بدون بالاست است. خط بدون بالاست دارای مقاومت مناسب در برابر نیروهای جانبی نیست. از سوی دیگر، محل حادثه در قسمت‌های نهایی قوس قرار داشته و با انجام ترمز سریع (اضطراری) با سرعت حدود ۱۴۰ کیلومتر توسط کمک لوکوموتیوران (نقص ششم)، یک نیروی جانبی فوق العاده زیاد حاصل از حرکت اعوجاجی و گهواره‌ای واگن‌ها بر خط ناپایدار وارد شده و منجر به خروج قطار از خط می‌گردد. ۳ واگن بصورت کامل واژگون و ۴ واگن دیگر نیز از خط خارج می‌شود.‬

 

‫اگر سرعت قطار در حد سرعت تعریف شده ۱۵ کیلومتر بر ساعت در محدوه فوق قرارداشت، قطار براحتی می‌توانست بصورت ایمن از مسیر عبور کرده و یا توقف نماید. این مسئله با توجه به عدم مهارت و بی‌تجربگی کمک لوکوموتیوران پایه۳، اتفاق نیافتاده است. (نقص هفتم).‬

 

‫بررسی وضعیت عملیات اجرایی پیمانکار در محل حادثه:‬

‫هرچند حضور بیل مکانیکی یکی از عوامل اصلی حادثه محسوب می‌شود ولیکن سوال اصلی این است که چرا بیل مکانیکی متعلق به پیمانکار خط در حریم خط ریلی قرار می‌گیرد و چرا کسی از این امر جلوگیری نمی‌نماید؟‬

‫این سوال به جد مطرح است که پیمانکار و سرپرست کارگاه، با مجوز چه کسی و با تایید کدام مسئولی ایستگاه موقت را برچیده است؟ چه کسی وضعیت خط و ماشین‌آلات روی خط را کنترل و شرایط خط و خروج ماشین‌آلات را از محدوده خط ریلی تایید نموده است؟ در این شرایط مسئول ترافیک ایستگاه موقت در محل کارگاه اجرایی، چه اقدامی انجام داده و چگونه اجازه جمع‌آوری ایستگاه موقت را با وجود فعالیت پیمانکار در محدوده خط ریلی داده است؟ این در حالیست که اساسا ناظر مقیمی در محل مستقر نبوده و برای قراردادی با رقم بیش از ۱۲۰۰ میلیارد ریال به مدت دو سال، دستگاه نظارتی تعیین نشده است. نظارت بر قرارداد به صورت امانی و بر عهده یک کارشناس از اداره کل راه‌آهن ناحیه شرق بوده است که این شرایط مغایر با نظام فنی و اجرایی کشور می‌باشد (قراردادهای با رقم ریالی بیش از ۸ برابر معاملات متوسط نمی‌توانند به صورت امانی نظارت گردند).‬

 

‫بررسی هدایت قطار توسط کمک لوکوموتیوران با پایه ۳ :‬

‫آنچه در بررسی‌های کمیسیون عالی سوانح راه‌آهن مشخص شده است، از ایستگاه طبس کمک لکوموتیوران پایه ۳ بجای لکوموتیوران اصلی، قطار را هدایت کرده است. براساس دستورالعمل‌ها، ‌کمک لکوموتیوران پایه ۳ اساسا اجازه و توانایی هدایت قطار را نداشته و صرفا جهت نظارت و فراگیری اقدامات لکوموتیوران، در کابین لکوموتیو حضور دارد (وی در حال تکمیل دوره آموزشی خود بوده و همراهی با قطار مسافری به‌عنوان کمک لکوموتیوران یکی از مراحل آموزشی و اخذ گواهینامه لازم است و در هر صورت اجازه هدایت قطار را نداشته است). رییس قطار نیز متوجه این موضوع نشده و به سبب مسئولیت خود و نیز امضای برگه احتیاط و مبادله آن، در این رابطه مسئول است.‬

 

‫بررسی مسائل کنترلی در ایجاد حادثه:‬

‫سامانه‌های ریلی دارای پیچیدگی‌های زیاد و نیازمند نظم دقیق و کنترل چندگانه و بهنگام می‌باشند تا از بروز سوانح در آنها جلوگیری گردد. این امر با استفاده از مقررات دقیق، سامانه‌های کنترلی ویژه و نیروی انسانی آموزش دیده و منضبط صورت می‌پذیرد. کاهش اندکی از این نظم، موجب وقوع سوانح کوچک و بزرگ منتهی به خسارت، فوت و جرح می‌گردد.‬

 

‫بررسی مدیریت بحران و امداد در سوانح ریلی:‬

‫در این حادثه، اولین آمبولانس هوایی حدود سه ساعت پس از وقوع حادثه در محل حاضر می‌شود که از حیث مدت زمان رسیدن به محل حادثه، مناسب ارزیابی نمی‌شود.‬

 

‫با توجه به اهمیت امدادرسانی در دقایق نخست پس از حادثه، لازم است تدوین و اجرای طرح HSE برای تمامی کارگاه‌های اجرایی و خصوصاً شیوه امدادرسانی در نقاط صعب‌العبور در اسرع وقت انجام و در دسترس باشد.‬

 

‫تعارض منافع:‬

‫مجموعه راه‌آهن، هم به عنوان عامل مقنن و هم به‌عنوان عامل اجرایی عمل می‌نماید. همزمان مصوبات و دستورالعمل‌های بهره‌برداری ریلی را تصویب می‌نماید؛ سانحه در مجموعه راه‌آهن اتفاق می‌افتد و بررسی سانحه نیز در همان مجموعه صورت می‌پذیرد. اعضای کمیسیون عالی سوانح توسط مدیرعامل راه‌آهن و تایید وزیر راه و شهرسازی منصوب می‌گردند. این شرایط منجر به تعارض منافع جدی گردیده است.‬

 

‫بررسی وضعیت اداره کل خط و ابنیه راه‌آهن:‬

‫در ساختار راه‌آهن، اداره کل خط و ابنیه یکی از مهم‌ترین ادارات کل بوده و در این موضوع دارای نقش می‌باشد (پروژه فوق در حوزه کاری این اداره کل بوده و انتخاب پیمانکار و مدیریت و نظارت آن با همکاری اداره‌کل راه‌آهن ناحیه شرق بوده است). جالب آنست که بالغ بر شش‌ماه از تصدی سرپرست این اداره‌کل که خود همزمان مدیرکل دو اداره‌کل تلفیق شده ساختمان و تاسیسات و خدمات ایستگاهی (آنهم در معاونت دیگری) است، می‌گذرد. با وجود قابلیت‌های مدیران مختلف و توانمند، گذاشتن چنین مسئولیت‌های چندگانه سنگینی بر دوش یک مدیر(کارشناس زمین‌شناسی) با نبود ساختار مناسب، با وجود توانایی‌های وی، مورد ایراد و ابهام است و تعلل در این موضوع از سوی مدیرعامل راه‌آهن مورد سوال است.‬

 

‫بررسی وضعیت ارتباط و تعاملات در سطح مدیران راه‌آهن و انتخاب تخصصی مدیران:‬

‫راه‌آهن یک مجموعه بهره‌برداری گسترده و پیچیده و با نیازها و مسائل به‌هنگام و بسیار تخصصی است. ضرورت انتصاب مدیران تخصصی و ارتباط نزدیک مدیران در سطوح مختلف به لحاظ نیازها و مسایل به‌هنگام و عاجل، همواره مورد توجه سازمان و مدیریت عالی راه آهن در دوره‌های مختلف بوده است. به‌نظر می‌رسد که این ارتباط ضروری و تنگاتنگ در ماه‌های اخیر دچار خدشه شده و موجب ایجاد بی‌انگیزگی در میان مجموعه راه‌آهن گردیده است.‬

 

‫جمع بندی پیشنهادها و راهکارها:‬

‫ضروری است در ساختار نظارتی راه آهن تجدید نظر جدی به‌عمل آید و تاکید می‌گردد که قراردادهای تعمیر و نگهداری در ابعاد پروژه فوق، با توجه به حساسیت‌های آن‌ها، براساس نظام فنی و اجرایی کشور و با استفاده از دستگاه نظارت و ناظر مقیم، کنترل و مدیریت گردد.‬

 

‫نظارت فعال بر آموزش و نظارت جدی بر عملکرد مامورین و پرسنل سیر و حرکت در مجموعه راه‌آهن باید مورد توجه قرار داشته باشد. نصب دوربین کنترلی در کابین، آموزش موثر، مداوم و به هنگام، فرهنگ‌سازی و تشویق و جریمه موثر برای لکوموتیورانان، مورد تاکید قرار دارد.‬

 

‫مبادله دستی و همراه با خطای برگه‌های احتیاط بسیار متعدد و چند صفحه‌ای و عدم دقت احتمالی راهبران قطار، عملاً فضای مناسب برای ایجاد چنین حادثه‌هایی را در آینده نیز فراهم می‌سازد. ارتقاء سامانه کنترل اتوماتیک قطار (ATC) به شکلی که بتواند صدور احکام احتیاط در آن درج گردد، مورد تاکید است. در این زمینه وجود بستر آماده در راه‌آهن و سامانه کنترل اتوماتیک قطار (ATC) استقرار یافته، تسهیل کننده شرایط فوق است.‬

 

‫شرایط ایجاد شده در این حادثه نشان دهنده یک نقص جدی سیستمی در مجموعه پیچیده و پرمخاطره شرکت راه‌آهن است. این مجموعه نیازمند اعمال مدیریت منضبط و تخصصی، بازتعریف قوانین، گسترش نظم دقیق و کنترلی جدی و آموزش و فرهنگ‌سازی گسترده داخلی برای حصول مجدد نظام مورد نیاز است. در این امر رویکردهای خاص و تجارب ویژه مدیریتی برای جلوگیری از وقوع حادثه‌ در آینده ضروری است. از این رو مدیریت مجموعه‌هایی مانند شرکت راه‌آهن، علاوه بر توانایی‌های مدیریتی، نیازمند اشراف ویژه تخصصی و تجارب موثر در این حوزه می‌باشد که در شرایط فعلی شرکت راه آهن نقض گردیده است.‬

 

‫برگزاری جلسات ارتقاء ایمنی با حضور مدیران ارشد شرکت راه آهن و با بالاترین سطح اختیار در ستاد و مناطق و پیگیری مصوبات آن تا حصول نتیجه و نیز ایجاد نهادی مستقل از شرکت که مسئولیت تنظیم و کنترل مقررات را داشته باشد، مورد تاکید ویژه است.‬

‫برگزاری مانورهای منطقه‌ای و نیز تدوین مناسب ساختار تشکیلاتی مدیریت بحران، تدوین سند آمادگی و مقابله با بحران (EOP) در شرکت راه‌آهن، پیش‌بینی و استقرار هلیکوپتر و قطار عملیاتی زمان بحران، ضروری و عاجل است.‬

 

‫در این حادثه متاسفانه حواشی و مسائل غیرمهم نه تنها مدیریت نشده، بلکه بعضاً به آن‌ها از سوی مدیریت ارشد دامن زده شده است و انتظار می‌رفت تا مدیریت عالی راه‌آهن در این رابطه دقت بیشتری صورت دهد. ضروری است تا ضمن انتصابات تخصصی مورد نیاز، مدیریت عالی راه آهن در این ارتباط و نزدیکی به عملیات و مدیران عملیاتی، اقدامات جدی بنماید؛ چرا که در این رابطه دارای چالش‌های جدی است.‬

 

‫با عنایت به وجود بخش‌های بحرانی در شبکه خطوط حمل و نقل ریلی کشور که بصورت الزام‌آور نیاز اساسی و مبرم به ایمن‌سازی دارند؛ ضروری است تا ضمن افزایش اعتبار تخصیص داده شده در سال ۱۴۰۱ به «بهسازی، نوسازی و نگهداری خطوط راه آهن» و «بهسازی، نوسازی و علائم و ارتباطات» به ترتیب به مقدار ۲۳۰۰ و ۷۰۰ میلیارد تومان، از سال ۱۴۰۲ نیز طرحی جدید با عنوان «طرح ایمن‌سازی و حذف نقاط بحرانی شبکه خطوط حمل و نقل ریلی کشور» به طرح‌های عمرانی بودجه کل کشور از سال ۱۴۰۲ لغایت ۱۴۰۷ با اعتبار هر ساله به مبلغ حداقل ۳۰۰۰ میلیارد تومان اضافه گردد تا بتوان در یک برنامه پنجساله، بخش‌های بحرانی و الزام‌آور نگهداشت خطوط شبکه ریلی کشور را ساماندهی نمود.»‬/ ایسنا

ارسال نظر
نام:
ایمیل:
* نظر:
تحلیل های برگزیده