چرا ایرانی‌ها زیاد دارو مصرف می‌کنند؟

به گزارش راهبرد معاصر، نوشین محمدحسینی، مدیرکل سابق نظارت و پایش فرآورده های سلامت سازمان غذا و دارو با بیان اینکه متاسفانه تجویز و مصرف دارو در کشورمان منطقی نیست، یادآور شد: آیا می توانیم عددی را برای تجویز منطقی دارو همانند مصرف منطقی نمک، آب، برق و ... تعیین کنیم و بگوییم اگر بیشتر از آن بود منطقی نیست یا اگر کمتر بود، منطقی است؟ افرادی که داعیه تجویز و مصرف منطقی دارو را دارند نظرشان این است که دارو کمتر مصرف شود؟

وی با اشاره به تعریف ساده تجویز و مصرف منطقی دارو گفت: سازمان جهانی بهداشت تجویز منطقی دارو را اینگونه می داند که دارو به اندازه مورد نیاز، در زمان و تا زمان مورد نیاز(دوره مصرف درست)، داروی درست و مصرف توسط فرد درست با کمترین هزینه، دریافت و مصرف شود. بنابراین خیلی وقت ها مصرف کم دارو مثلا برای بیماران مبتلا به پرفشاری خون یا دیابت به معنی مصرف غیر منطقی است و فردی که بیماری ویروسی دارد و اساسا به آنتی بیوتیک نیاز ندارد، حتی اگر یک داروی آنتی بیوتیک مصرف کند، مصرف غیرمنطقی است.

محمدحسینی عوامل تاثیرگذار بر مصرف و تجویز غیرمنطقی دارو را زیاد دانست و گفت: عدد مصرف منطقی دارو ممکن است در زمان خاص یا در مورد گروه خاصی از داروها، درست باشد اما تجویز منطقی دارو از فردی به فرد دیگر و یا از زمانی به زمان دیگر، متفاوت است. به عنوان نمونه یک بیمار پیوند عضوی ممکن است روزانه 36 قرص مصرف کند که کاملا منطقی است اما مصرف یک قرص برای یک فرد سالم، کاملا غیرمنطقی است.

این داروساز تصریح کرد: میانگین دقیقی از تجویز و مصرف منطقی دارو وجود ندارد. در بیماری های اعصاب و روان که بیماران یا بیماری خودشان را نمی پذیرند و یا اصلا مراجعه نمی کنند، مصرف منطقی دارو، کم است و خیلی از بیماران فشارخون بالا و یا دیابتی از بیماری خودشان اطلاعی ندارند و حتی وقتی آگاهی پیدا می کنند، داروهای خودشان را به موقع مصرف نمی کنند و خیلی وقت ها مانند زمان سرماخوردگی، مصرف آنتی بیوتیک ها کاملا نابجاست و در مواردی که باید آنتی بیوتیک مصرف شود، به محض بهبودی و کم و یا قطع شدن علائم، مصرف دارو متوقف می شود که از مصادیق مصرف غیرمنطقی داروست.

وی با بیان اینکه عمده دلیل مصرف غیرمنطقی دارو به باروهای اشتباه ما بر می گردد، افزود: برخی ها تصور می کنند که پزشک خودشان هستند و یا توصیه مصرف دارو به دیگران به دلیل نتیجه گرفتن از آن توسط فردی دیگر وجود دارد و یا اینکه برخی تصور می کنند که علائم بیماری در همه افراد، یکسان است. همچنین برخی نیز تصور دارند که تا سرم تزریق نکنند، بیماری شان بهبود نمی یابد. خیلی وقت ها همکاران پزشک تجویز کاملا منطقی دارند اما با اصرار والدین یا نزدیکان، خواهان دریافت آمپول یا داروهای دیگری هستند.

محمدحسینی از مصرف بالای مسکّن ها به عنوان یکی از بزرگترین تجویزهای بیش از حد دارو یاد کرد و گفت: نسبت به بیماری های موجود در کشور مصرف مسکّن های معمولی بالاست و مسکّن ها به ویژه استامینوفن، سرماخوردگی بزرگسالان و نظایر آنها و همچنین کورتورنها جزو اولین ها در فروش و مصرف دارو هستند البته مصرف آنتی بیوتیک ها در خیلی موارد، نابجاست در حالیکه آنتی بیوتیک نه به معنی چرک خشک کن بلکه در صورت مصرف بی رویه به معنی ضدزندگی است.

وی تصریح کرد: کنار همدیگر نبودن کادر درمان، یکی از مسائل بزرگ در عدم تجویز و مصرف منطقی دارو است. مثلا در دوران کرونا می دیدیم که 750 سی سی از سرم یک لیتری برای تزریق داروی رمدسیویر، دور ریخته می شد که اگر از داروسازان در بیمارستانها استفاده بیشتری می شد، چهار بیمار می توانستند از یک سرم استفاده کنند تا مصرف سرم هم منطقی شود. در بخش تشخیص منطقی، یک پزشک باید 5 گام بردارد؛ اینکه تشخیص پزشک درست بوده و داروی درست را انتخاب و بیمار را کاملا توجیه کرده و بیمار هم داروی درست را دریافت و درست هم مصرف کرده است. هر کدام از این مراحل که به درستی طی نشود، مصرف و تجویز منطقی دارو و خدمات، خدشه دار می شود.

مدیرکل سابق نظارت و پایش فرآورده های سلامت سازمان غذا و دارو گفت: در بعضی موارد داروخانه ها ممکن است موسس، داروساز نباشد و یا حتی اگر داروساز هم هست شاید حضور نداشته باشد. بعضی خطاها در برخی گروه ها، قابل گذشت نیست و زیاد به چشم می آید. 32 هزار داروساز و 15 هزار داروخانه در کشور داریم که شاید 30 نفر از داروسازان، متخلف باشند که با پزشکان تبانی داشته اند اما تعداد قابل توجهی از پزشکان و داروسازان، پاکدست هستند. چرا حتی جایی که داروساز هم حضور دارد، مجبور می شود دارویی که OTC نیست را بدون نسخه ارائه کند؟ دلایل این کار باید بررسی شود.

وی توجیه بیماران برای مصرف داروها از سوی پزشکان را مهم و موثر ارزیابی و خاطرنشان کرد: در برخی موارد ممکن است با اصرار بیماران، داروی خاصی مانند آموکسی سیلین برای آنها تجویز شود که به داروخانه مراجعه و این دارو که اتفاقا شاهد مورد نیاز هم نباشد را دریافت می کند. لیست داروهای بدون نسخه، آیا درست است؟

علی جواهر فروش زاده، رییس نظام پزشکی اهواز با بیان اینکه در مصرف منطقی دارو بیمار یا مراجعه کننده، پزشک و داروساز نقش دارند، گفت: برخی اوقات پزشکان به سمت تجویزهای تجربی و تجویز دارو یا دوز کمتر یا بیشتر می روند اما پزشک درمانگر باید تجویز درست و منطقی دارو با دوز مناسب داشته باشد.

وی تاکید کرد: بر اساس گزارش سازمان جهانی بهداشت در کل دنیا 50 درصد از تجویزهای دارو غیر منطقی است و از آنهایی که منطقی است، 50 درصد موارد به درمان بیماری ختم نمی شود که یک معضل بزرگ است. در کشور ما نهادهای مختلفی از جمله معاونت درمان وزارت بهداشت، سازمان غذا و دارو، کمیته های بررسی نسخ و بیمه ها مسئولیت نظارت و کنترل مصرف و تجویز منطقی دارو و خدمات پاراکلینیکی را بر عهده دارند.

این متخصص داخلی گفت: سازمان نظام پزشکی، مستقل، حقوقی و خصوصی است و وظیفه آن مراقبت از بهداشت و سلامت مردم و بیماران و دفاع از حقوق آنهاست. ای کاش وقتی تلویزیون را روشن می کنیم به جای اینکه همه هجمه ها به سمت پزشک و داروساز باشد، به سراغ فرهنگسازی برویم. در بعضی شهرها تا سرم یا فرآورده تزریقی تجویز نشود، بیماران مطب پزشکان را ترک نمی کنند و حتی ممکن است درگیری ایجاد شود.

جواهرفروش زاده با اشاره به تقویت آموزش پزشکان برای تجویز منطقی دارو گفت: کلیپ ها، فیلم ها و برنامه های آموزشی که توسط سازمان نظام پزشکی در زمان همه گیری کرونا برای پزشکان ساخته شد، بسیار ارزشمند بود و آموزش ها مبتنی بر شواهد، فرهنگ جامعه و دستورالعمل هاست. در زمان همه گیری کرونا شاهد بودیم که دستورالعمل ها مرتبا به روز و خلاها برطرف می شد.

وی تاکید کرد: پزشک در صورت عدم مطالعه و مجهز بودن به علم روز به راحتی به فسیل تبدیل و به زودی شاهد خواهیم بود که اطلاعات بیماران از ما پزشکان، بیشتر می شود. در مورد دیابت، بیماران تمام داروهای جدید را می شناسند و اگر پزشکان مطالعه نداشته باشند، از داروهای جدید آگاهی نخواهد داشت. آموزش در کنار فرهنگسازی در رسانه ها، دانشگاه های علوم پزشکی و سازمان نظام پزشکی و همچنین دستورالعمل های به روز و الزامی می تواند نقش مهمی در تجویز و مصرف منطقی دارو داشته باشد.

رییس نظام پزشکی اهواز ادامه داد: در حال حاضر پزشکی بر مبنای شواهد است و اگر بتوانیم پزشکی مبتنی بر شواهد را آموزش داده و فراگیر کنیم، موفقیت زیادی در تجویز و مصرف منطقی و کاهش هزینه های القایی خواهیم داشت. طبق قانون وظیفه سازمان نظام پزشکی این است که در کنار وزارت بهداشت، در تدوین دستورالعمل ها و ارتقای سلامت باشد و در تجویز منطقی دارو و خدمات پاراکلینیکی، نقش خود را ایفا کند.

جواهرفروش زاده گفت: بیمه ها برای تجویز منطقی دارو و خدمات پارکلینیکی، نقش مهم و مثبتی دارند و اعتقادی نداریم که بیمه ها مچ گیری می کنند بلکه اطلاعات از تجویز دارو و خدمات را به ما ارائه می کند. درخواست اصولی و علمی برای دارو و خدمات نیازمند تقویت آموزش است.

وی تجویز منطقی هر فرآیند را دارای عوارض زیاد و کاهش احتمال بهبود بیماران دانست و گفت: یک سی تی اسکن غیرضروری 32 برابر یک گرافی ساده ممکن است عوارض داشته باشد. تشخیص درست بیماری ابتدا با معاینه و ویزیت انجام می شود در حالیکه در حال حاضر در دورترین شهرستان ها و حتی بدون تجویز پزشک ممکن است سی تی اسکن انجام شود. تجویز غیرمنطقی دارو و خدمات هزینه های سنگینی را به بیمار و نظام سلامت تحمیل می کند در حالیکه در کانادا باید 6 ماه برای انجام MRI باید در نوبت باشید و هزینه های آن هم بالاست.

جواهرفروش زاده تاکید کرد: منابع علمی پزشکی ما ترکیبی از آموزش های آمریکایی و کانادایی و بومی است و با تجهیزات جدید، آن را ایرانیزه کرده ایم. اخیرا باب شده که برای یک بیمار، چند داروی مختلف تجویز و از شکل تزریقی داروها به صورت بی رویه استفاده می شود. بر اساس آموزه های پزشکی، باید برخی داروها را به شکل خوراکی برای بیماران تعویض کنیم اما بازهم شکل تزریقی آن تجویز می شود که ممکن است با اصرار و درخواست پزشک، بیمار و یا نظام دارویی باشد.

وی ضمن تاکید بر لزوم هماهنگی کادر درمان و دارویی برای مصرف و تجویز منطقی دارو و خدمات بهداشتی و درمانی، یادآور شد: این تیم وقتی می تواند موفق باشند که با همدیگر هماهنگ باشند. اگر در داروخانه، داروی اشتباه و یا مشابه به بیماران داده شود اعتماد بیماران از بین می رود. بارها شده که شاهد افت فشارقند در بیماران به دلیل اشتباه در تحویل دارو به آنها بوده ایم. برای یک بیمار روماتولوژی شاید نیاز باشد که 20 آزمایش تجویز شود که ممکن است برای بیمار انجام نشود.

رییس نظام پزشکی اهواز با بیان اینکه در تداخلات داروها، کورتورنها حرف اول را می زنند، گفت: دگزامتازون و هیدروکورتیزون و پردنیزولون در مواقعی که بیمار روماتیسم دارد، منطقی است اما در سرماخوردگی این دارو کاربردی ندارد. تجمع مصرف مسکّن ها مانند ژلوفن و بروفن، دیکلوفناک و ناپروکسن عوارض زیادی از جمله نارسایی کلیوی دارد. بنابراین داروهای خاص، آنتی بیوتیک ها و کورتونها و تداخل آنها بسیار مهم است.

جواهرفروش زاده با انتقاد از تجویز غیرمنطقی خدمات تصویربرداری، گفت: لازم است ابتدا بیماران را معاینه کنیم و بعد در صورت نیاز برای آنها خدمات تصویربرداری تجویز شود. حرف اول در درمان، شرح حال و معاینه بیماران است.

وی تاکید کرد: جزو مدافعان اخلاقی و ارزشی در جامعه و کادر بهداشتی و درمانی هستم و سیاست های تشویقی را خیلی بیشتر از سیاست های تنبیهی دوست داریم و به روز بودن و اخلاق داشتن، جزو بایدهاست. وقتی کادر درمان با همدیگر هماهنگ و در تعامل باشند، از موازی کاری جلوگیری و مصرف دارو و خدمات، منطقی می شود.

روح الله نظرپاک کندلوس، داروساز گفت: برای مصرف و تجویز منطقی دارو و پرهیز از تجویز غیرمنطقی دارو، پنج فاکتور مهم باید مورد توجه قرار گیرد که شامل فرهنگ جامعه، آموزش پزشکی، نقش پزشکان، نظام دارویی و اقتصاد است. در فرهنگ جامعه ممکن است افراد مختلف تصوری و باوری که نسبت به دارو دارند، متفاوت است.

وی ادامه داد: نقش آموزش در دانشگاه های علوم پزشکی به دانشجویان پزشکی، داروسازی، پرستاری و پیراپزشکی در زمینه تجویز و مصرف منطقی دارو بسیار مهم است. پزشکان به عنوان قشر خدوم و زحمتکش جامعه باید تجویز منطقی دارو را با آموزش های وزارت بهداشت و دانشگاه های علوم پزشکی انجام دهند. همچنین نظام دارویی شامل شرکت های تولید، پخش و داروسازان بالینی و داروسازان داروخانه ها نقشی مهم در این حوزه دارند.

این داروساز یکی از موارد و مصادیق تجویز غیرمنطقی دارو را تجویز داروهای تزریقی دانست و گفت: در مقاله ای نوشته بود که 48 درصد از داروها در داخل کشورمان به صورت تزریقی تجویز می شود چون برخی بیماران در صورتی که داروی تزریقی برای آنها تجویز نشود، رضایت ندارند و معتقدند که با مصرف قرص و شربت بهبود پیدا نمی کنند.

نظرپاک با بیان اینکه در کشورهای آفریقایی داروی کلروکین برای درمان مالاریا به صورت تزریقی مصرف می شود، گفت: قرص کلروکین هم موجود است و هیچ نیازی به مصرف شکل تزریقی این دارو وجود ندارد اما پذیرش بیمار و فرهنگ جامعه مصرف کل تزریقی است.

وی تاکید کرد: قطعا مصرف بی رویه باعث کمبود دارو می شود. وقتی ناگهانی در همه نسخه ها سرم تجویز شود قطعا شاهد افزایش تقاضا و کم بودن عرضه نسبت به تقاضا هستیم که در این صورت سازمان غذا و دارو مجبور به واردات برخی داروها و فرآورده ها مانند سرم می شود.

این داروساز خاطرنشان کرد: برخی داروخانه ها ممکن است تعاملات مالی با برخی پزشکان داشته باشند و یا برعکس آن، یک حرام شرعی است و بنده هیچ وقت حاضر به چنین کارهایی نشده ام. مگر همه داروخانه ها را داروسازها اداره می کنند؟ وقتی موسسان داروخانه ها حضور فعال ندارند و یا داروخانه خودشان را به دیگری واگذار کرده و یا توان مالی و وقت کافی ندارند، شاهد چنین تخلفاتی هستیم.

وی ادامه داد: داروسازان همواره دلسوز نظام سلامت و مردم هستند و شاید داروسازی هم پیدا شود که تعاملات مالی با برخی پزشکان یا مراکز درمانی داشته باشد اما قاطبه صنف داروخانه داران و داروسازان چنین کاری نمی کنند که اخیرا هم 18 داروخانه به دلیل این تخلفات، پلمب شد. به مراجعه حضوری بیماران و مراجعان به داروخانه بدون تجویز پزشکان هم کمتر پرداخته شده که نقش مهمی در مصرف غیرمنطقی دارو دارد.

نظرپاک با انتقاد از خودتجویزی دارو از سوی برخی افراد، گفت: متاسفانه شاهد مراجعه بی شمار مراجعین برای دریافت شربت ایبوبروفن برای نوزادان بیمار و دچار تب بالا هستیم. ممکن است یک بار برای برخی بیماران تجویز شود اما اصرار دوباره برای دریافت این دارو عجیب و مراجعه خودسرانه و بدون تجویز پزشک به داروخانه ها یکی از مصادیق تجویز و مصرف غیرمنطقی است. وقتی داروساز، مسئول فنی و موسس در داروخانه حضور فعال نداشته باشند شاهد اصرار مراجعان برای دریافت داروهای حتی خارج از OTC هم هستیم.

وی تاکید کرد: وظیفه اصلی داروساز این است که داروی بدون نسخه را به بیماران و مراجعان ندهد و این کار نیاز به تشویق ندارد. داروسازی که دارو را بدون نسخه به بیمار می دهد به او خیانت می کند که باید برای او تنبیه در نظر بگیرند./ فارس