محدودیت های دارندگان بیمه سلامت

به گزارش راهبرد معاصر؛ بیمه سلامت، بیمه درمان یا بیمه بهداشت و درمان، نوعی بیمه است، که پرداخت یا تحمیل هزینه‌های مختلف خدمات سلامت و پزشکی، اعم از ارتقاء سلامت، پیشگیری، درمان و توانبخشی افراد بیمه شده را، می‌پذیرد.

به بیان دیگر، ترتیباتی که به موجب آن بیمه‌گر بر اساس بندهای بیمه‌نامه، مقادیر مشخصی پول را، در جهت جبران هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث، به بیمه‌شدگان پرداخت می‌کند، را بیمه سلامت یا بیمه درمانی می‌گویند.

مدیرکل روابط عمومی و امور بین الملل سازمان بیمه سلامت گفت: بیمه شدگان رایگان که از دفترچه بیمه همگانی سلامت استفاده می‌کنند، براساس تبصره ١٧ قانون بودجه ٩٨ فقط می‌توانند به بیمارستان‌های دولتی مراجعه کنند.

محمد هاشمی افزود: کسی که توانایی مالی دارد و می تواند به بخش خصوصی مراجعه کند و هزینه ۹۰ ماه بیمه را بدهد، می تواند دفترچه بیمه خود را تغییر داده و به ۴۴ هزار مرکز طرف قرارداد بخش خصوصی مراجعه کند.

وی ادامه داد: بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت در پنج صندوق بیمه‌ای همگانی، ایرانیان، روستاییان و عشایر، کارکنان دولت و سایر اقشار تحت پوشش قرار دارند. بیمه شدگان صندوق بیمه همگانی سلامت که به اصطلاح تحت پوشش بیمه رایگان هستند و حق بیمه آن‌ها توسط دولت پرداخت می‌شود، فقط می توانند به بیمارستان‌های دولتی مراجعه کنند.

مدیرکل روابط عمومی و امور بین الملل سازمان بیمه سلامت بیان کرد: البته بیمه شدگانی که تحت پوشش صندوق بیمه ایرانیان قرار دارند و حق بیمه می‌پردازند، می‌توانند به بیمارستان‌ها و مراکز خصوصی طرف قرارداد مراجعه کنند.

هاشمی اظهار داشت: همچنین پرداختی‌های سازمان بیمه سلامت به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی طرف قرارداد نسبت به گذشته روند منظمی دارد و بدهی‌های بیش از ١٧ یا ١٨ ماه که توسط مدیران برخی بیمارستان‌های خصوصی ذکر شده مربوط به سازمان بیمه سلامت نیست.

وی بیان کرد: در حال حاضر قرارداد سازمان بیمه سلامت یا هیچ مرکزی در بخش خصوصی لغو نشده و با ٤٤ هزار مرکز در بخش خصوصی قرارداد داریم و حتی مراکزی در نوبت انعقاد قرارداد با سازمان بیمه سلامت هستند. در نتیجه برخی موارد مطرح شده در این زمینه دقیق نیست.

حنان حاجی محمودی، مدیرکل دفتر مدیریت خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت نیز پیش از این در همین رابطه گفته بود: دارندگان دفترچه صندوق بیمه همگانی سلامت مجاز به استفاده از خدمات مراکز تشخیصی و درمانی طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد بخش خصوصی نیستند و باید خدمات خود را از طریق بیمارستان‌های دولتی دانشگاهی دریافت کنند، در غیر این صورت هزینه‌ای بابت خسارت متفرقه پرداخت نمی‌شود.