چه کسی مقصر کمبود «انسولین قلمی» است؟

به گزارش راهبرد معاصر، در چند روز گذشته تصاویری از کمبود انسولین بحث برانگیز شده است. واقعیت چیست و چرا این موضوع تا این اندازه برجسته شده است؟

اگر نگاهی به صفحات رسانه‌ای فارسی زبان خارج از کشور و برخی کانال‌های مجازی در روزهای گذشته انداخته باشید با این موضوع مواجه می شوید: «کمبود انسولین قلمی برای بیماران دیابتی شرایط سختی را پدید آورده که جان بسیاری از آن ها را تهدید می کند». اما واقعیت ماجرا چیست؟ آیا وضعیت انسولین و کمبود آن، آنقدر بغرنج است که حکایت از قتل عام قریب الوقوع دارد؟ یا حکایت چیز دیگری است و عواملی که در این ماجرا دخیل هستند مثل همه پدیده های دیگر با بررسی و رسیدگی و نظارت قابل رفع هستند؟ آیا درباره انسولین عملا راه دیگری برای تزریق انسولین به بیماران دیابتی یا نمونه ای جایگزین وجود ندارد؟

انسولین چیست؟

انسولین یکی از هورمونهایی است که تأثیرات مختلفی در متابولیسم و دیگر اعمال بدن می‌گذارد. انسولین با اثر به سلول‌های کبد باعث می‌شود این سلول‌ها با گرفتن قند از خون و ذخیره آن به صورت گلیکوژن، قند خون را کاهش دهند و با تجمع گلیکوژن در سلول‌های ماهیچه ای -به عنوان یک منبع سوخت- انرژی را افزایش دهد. همچنین با اثر به بافت‌های چربی، استفاده از چربی به عنوان منبع سوخت را متوقف می‌کند. در صورت نبود یا کمبود انسولین در خون، بدن از چربی به عنوان منبع سوخت استفاده می‌کند. انسولین به عنوان مرکز کنترل متابولیسم بدن عمل می‌کند. انسولین در پزشکی برای درمان نوعی دیابت شیرین استفاده می‌شود.

در دیابت شیرین نوع یک (دیابت وابسته به انسولین) توانایی تولید انسولین در بدن کاهش می‌یابد یا قطع می‌شود از این رو با تزریق روزانه انسولین (اغلب به صورت زیر پوستی) علایم بیماری از بین می‌رود. افراد مبتلا به دیابت شیرین نوع دو (یا دیابت غیروابسته به انسولین)، با این که مقدار انسولین در خون از مقدار طبیعی بیش‌تر است، ولی تعداد گیرنده های انسولین کم است.

علت اصلی دیابت نبود هورمونی به نام انسولین در بدن است. از طرفی، هورمون انسولین متشکل از یک زنجیره پروتئینی است و در صورتی‌که به‌صورت دهانی مصرف شود توسط سیستم گوارش هضم شده و کاملا گسسته می‌شود و موجب غیرفعال شدن آن می‌شود. بنابراین، انسولین باید به شکل تزریقی مستقیما وارد جریان خون بیماران دیابتی شود.

ارتباط قطع انسولین بیماران و افزایش احتمال ابتلا به کرونا

دیابت به عنوان بیماری زمینه‌ای اختلال در سیستم ایمنی بدن ایجاد کرده و سبب کاهش مقاومت بدن در برابر بیماری‌های عفونی می‌شود لذا در شرایط اپیدمی کرونا باید توجه بیشتری به کنترل نوسان‌های قند خون داشته باشیم زیرا با کنترل مناسب قند خون؛ فرد مبتلا به کووید ۱۹ علائم شدید را کمتر تجربه می‌کند. با توجه به عوارض جبران ناپذیری که دیابت به عنوان یکی از مهم‌ترین بیماری‌های غیر واگیر در جامعه دارد، باید مسئولان نسبت به عرضه انسولین‌های آنالوگ توجه بیشتری نشان دهند.

در این شرایط، «انسولین نیست» دیگر یک هشتگ مجازی نیست، فریاد بیش از پنج‌میلیون ایرانی مبتلا به دیابت است که شاید فریادرسی بیابند. همین دو کلمه حالا تبدیل به معضلی برای این افراد شده است. معضلی که بارها وقتی خبر از کمبود انسولین می‌شود مثل یک فیلم هولناک پیش چشم‌شان به نمایش درمی‌آید، تعارف که نیست خودشان بهتر از همه می‌دانند که با همین دو کلمه خطرات فراوانی به آنها نزدیک‌تر شده است. این تازه در شرایط معمول بوده و طغیان این روزهای کرونا برای آنها میانبری به سمت مشکلات بیشتر است.

جنجال انسولین در شبکه‌های اجتماعی

پیام‌های کاربران در فضای مجازی/ طی روزهای اخیر کمبود انسولین‌های وارداتی در کشور باعث بروز مشکلاتی شده و همین موضوع سبب شد تا روز گذشته تعدادی از کاربران، هشتگ #انسولین_نیست را داغ کنند. از جمله توئیت‌های روزهای گذشته این‌ها بود:

*انسولین_نیست؟ عوضش دعوای سیاسی داریم.

* اگر خونواده‌های خودتون هم دیابتی بودن، همین جوری بیخیال #انسولین میشدین؟

*پاسخ ها با هشتگ #انسولین_هست

اما نکته جالب و امیدوارکننده این‌که، در همین فضای مجازی هم برخی کاربران تلاش کردند از میزان نگرانی‌ها درباره انسولین بکاهند و به بیماران دیابتی آرامش بدهند:

* نگرانی در مورد «#انسولین_نیست» کاملا درسته، اما با وجود ویال‌های انسولین ایرانی به جای قلمی، ان‌شاءا... بیماران مشکلی نخواهند داشت. هنوز در خیلی جاهای دنیا ویال انسولین مصرف می‌شود، پس به بیماران استرس ندهیم.

* انسولین_هست، انسولین قلمی نیست. بیشتر از بیست‌سال است که پدرم انسولین تولید داخل مصرف می‌کند و هیچ مشکلی برایش پیش نیامده است.

چنانکه گفته شد، هشتگ «انسولین نیست»، در شبکه های اجتماعی به محلی برای بیان کمبودها در این حوزه تبدیل شده. بسیاری از کاربرانی که خود درگیر دیابت هستند، در اقدامی قابل تحسین شروع به تبلیغ این موضوع کرده اند که بیماران جوان‌تر داوطلبانه با رژیم غذایی و ورزش، مصرف انسولین خود را کاهش دهند تا کمکی شود به آن دسته از بیماران دیابتی که امکان ورزش ندارند.

هیچ یک از این همدلی ها البته وظیفه دولت را کم نمی کند؛ دولت موظف به تامین داروی مورد نیاز بیماران است؛ آن هم بیمارانی که انسولین مانند اکسیژن برای آنها ضرورت دارد

۵۰۰ هزار بیمار دیابتی، چشم‌براه انسولین قلمی

حدود ۱۲ درصد جمعیت بالای ۲۰ سال کشور ما به دیابت مبتلا هستند که بیش از ۸ میلیون نفر را شامل می‌شود، البته تقریبا دیابت۵۰ درصد آن‌ها خاموش و تدریجی است، به همین دلیل تعداد بیماران قطعی دیابت در کشور که از بیماری خود مطلع هستند، حدود ۵ میلیون نفر است. از این جمعیت ۵ میلیونی هم، حدود ۵۰۰ هزار نفر نیازمند تزریق انسولین هستند.

از ماه ها قبل که زمزمه های کمبود انسولین از هر زمان دیگری جدی تر شده، مسئولان وزارت بهداشت از شخص وزیر گرفته تا مدیران میانی آن، بارها و بارها کمبود انسولین در کشور را تکذیب کرده اند. اما ماجرا چیز دیگری است.

واقعیت آن است که دو نوع انسولین در دنیا وجود دارد که مورد استفاده بیماران است. نوع قدیمی تر آن نوع غیرقلمی است که در داخل نیز تولید می شود. وزارت بهداشت می گوید این نوع انسولین در کشور به اندازه کافی وجود دارد. اما نوع موسوم به «قلمی» آن در دنیا رواج بیشتری یافته. انسولین قلمی مزایای بیشتری نسبت به انسولین های قدیمی تر دارد. سهولت در نگهداری و حمل و نقل نسبت به سرنگ و استفاده آسان‌تر برای افراد دچار لرزش دست و درد کمتر به هنگام تزریق از دلایل مهم آن است.

این نوع انسولین مدت هاست در کشور دچار کمبود شده و اخیرا به مرحله بحران رسیده. گزارش های مختلف از کل کشور نشان می دهد انسولین قلمی در تعدادی از داروخانه ها وجود ندارد. داروخانه هایی هم که انسولین دارند، آن را به صورت سهمیه‌ای یعنی به هر فرد یک یا دو قلم عرضه می کنند نه بیشتر. بازار سیاه هم تشکیل شده و قیمت ها به ارقامی باورنکردنی رسیده.

وعده وزارت بهداشت برای حل مشکل

مسئولان وزارت بهداشت درباره این نگرانی‌ها دو وعده امیدبخش داده‌اند: «پیگیری واردات جدید» و «مدیریت توزیع». دکتر «محمدرضا شانه‌ساز» رئیس سازمان غذا و دارو در این‌باره گفته است: «به دلیل تحریم، واردات برخی از داروها از جمله انسولین با مشکلات عدیده مواجه شده است، به بیماران توصیه می‌کنیم با مشورت پزشک خود به جای انسولین قلمی از ویال انسولین رگولار و NPH که هیچ تفاوتی با انسولین قلمی ندارد و به وفور یافت می‌شود، استفاده کنند». البته دکتر شانه‌ساز این را هم گفت که «دو محموله انسولین قلمی از گمرک ترخیص شده است و این هفته توزیع می‌شود، همچنین محموله‌های بعدی طی فواصل زمانی وارد کشور خواهد شد».

چه کسی مسئول کمبود انسولین است؟

فقدان انسولین اما علل متفاوتی دارد. یا حداقل از زاویه‌های مختلفی می‌توان به اینجا رسید که چرا دچار کمبود انسولین هستیم. برجسته‌ترین علت «تحریم دارو» است. موضوعی که متولیان نظام سلامت کشور هم بارها بر آن تاکید کرده و گفته‌اند با وجود اینکه تحریم دارو خلاف موازین حقوق بشری است، اما آمریکا دارو را هم در لیست تحریم‌هایش گنجانده است. هرچند آمریکا زیر بار این موضوع نمی‌رود!

موضوع بعدی که در ماه‌های اخیر اظهارنظراتی درباره‌اش شد مشکل «توزیع دارو» بود. مسئولان وزارت بهداشت عنوان کرده بودند که کمبود دارویی در کشور وجود ندارد و تنها مشکل در توزیع سبب ایجاد چنین شرایطی شده است.

عامل دیگر اما «قاچاق معکوس» است، موضوعی که نمایندگان مجلس در هفته‌های گذشته بارها و بارها به آن اشاره کرده و توضیح دادند که ارز نیمایی داروی تولید داخل سبب شده قاچاق دارو از ایران به سایر کشورها افزایش یابد.

در این میان نباید «تحریم‌های بانکی» را هم فراموش کرد. تحریمی که مشخصاً هدفش دارو نیست، اما از آنجا که اجازه مبادله بانکی بین‌المللی را از ایران سلب می‌کند، به طور خودکار بر تامین دارو هم اثر می‌گذارد.

بالاخره دارو تحریم است یا نه؟

روایت تحریم دارو شنیدنی و عجیب است. هنوز عده‌ای ادعا می‌کنند دارو تحریم نیست اما گوش‌شان بدهکار این نیست که وقتی امکان جابه‌جایی پول ممنوع است چطور می‌توان دارو خرید. آمار تعداد دیابتی‌های ایران کم نیست و 11 درصد جمعیت بالای 25 سال را تشکیل می‌دهد. بیش از پنج‌میلیون نفر در کشور به دیابت مبتلا هستند که از این تعداد بیش از 600هزار نفر نیازمند تزریق روزانه انسولین‌اند. انسولینی که حالا فریاد می‌زنند «نیست».

تحریم‌های ظالمانه، اولین متهم کمبود در بازار دارویی کشور است. هرچند عده‌ای هنوز معتقدند دارو تحریم نیست اما چه کسی است که نداند تحریم‌های ظالمانه اصلی‌ترین دلیل کمبود دارویی است. محمدرضا شانه‌ساز، رئیس سازمان غذا و دارو هم می‌گوید: «کمبود مقطعی انسولین به علت تحریم‌ها و مشکلات انتقال ارز است».

شاید روی کاغذ تحریم دارویی سندیتی نداشته باشد اما وقتی راهی برای انتقال ارز و خرید دارو وجود ندارد برای هرکسی روشن است که به همان مفهوم تحریم دارویی است. قصه تحریم‌ها در رابطه با خرید واکسن آنفلوآنزا هم مدتی بر سر زبان‌ها افتاد. جایی که از آن به عنوان کارشکنی برخی از کشورها در کوتاهی خرید این واکسن عنوان کردند اما معنایش همان عدم امکان انتقال ارز به دلیل تحریم‌های ظالمانه بود. در همان روزهایی که حرف از کشف واکسن کرونا هم آمد برای جامعه ایرانی بیش از خشنودی مقطعی از این خبر واهمه و نگرانی از این جهت شکل گرفت با این سوال که آیا واکسن به دست ما هم خواهد رسید؟ این نگرانی هم معطوف به وجود تحریم‌ها بود و هست. حالا هم که کمبود انسولین در بازار دارویی کشور کابوس هولناک مرگ را بر سر پنج‌میلیون ایرانی آوار کرده است همان نگرانی‌ها ادامه دارد.

ارز نیمایی، مسکّن التهاب در بازار انسولین

برای یارانه دولتی احتمالا هیچ حوزه ای مستحق تر از حوزه درمان نیست. اما بسیاری معتقدند که ارز 4200 تومانی فسادزاست و حتی در حوزه دارو نیز جیب دلالان را پر می کند. اگر این چنین است، دولت می تواند یارانه را به مصرف کننده نهایی بدهد. مثلا واردات موردنیاز را انجام دهد و با شناسایی بیماران نیازمند انسولین، از طرقی مانند بیمه، هزینه ها را پرداخت کند.

راهکار موقت، استفاده از انسولین داخلی

وزارت بهداشت برای این مشکل ترغیب بیماران به تزریق انسولین های قدیمی را پیشنهاد کرده است. ماه هاست که مسئولان مختلف این وزارتخانه از پزشکان خواسته اند تا برای بیماران نیازمند انسولین، انسولین های تزریقی قدیمی با سرنگ را تجویز کنند؛ محصولاتی که در کشور تولید می شود و نیازی به واردات آن نیست.

قصه کمبود انسولین در بازار دارویی، قصه تازه‌ای نیست و آن طور که رئیس انجمن دیابت ایران می‌گوید: «حدود هفت‌ماه کمبود انسولین وارداتی در کشور داریم.» پیشنهاد اسدا... رجب به برخی بیماران مبتلا به دیابت که از این نوع انسولین استفاده می‌کنند این است که «آموزش‌های لازم را در انجمن دیابت ایران برای جایگزینی انسولین تولید داخل و تزریق آن را بگذرانند تا دیگر دغدغه و نگرانی نداشته باشند.» نه‌تنها او که پیشنهاد برخی دیگر از اعضای جامعه پزشکی جایگزینی انسولین داخلی است، اما این روش به باور برخی از مبتلایان پیامدهایی دارد.

رئیس انجمن دیابت ایران می‌گوید: «انسولین‌ها انواع قلمی، تزریقی و پمپی دارد و بر اساس باور غلط بسیاری از بیماران مبتلا به دیابت تصورشان آن است که باید نوع قلمی را استفاده کنند، در حالی که عملکرد قلمی، تزریقی و پمپی برابر بوده و مهم وارد شدن ماده انسولین به بدن این بیماران است.» فرامرز اختراعی، رئیس سندیکای تولیدکنندگان مواد دارویی، شیمیایی و بسته‌بندی دارویی هم معتقد است تنها ویژگی استفاده از این نوع انسولین راحتی تزریق آن است!

او می‌گوید: «ماده اولیه هر دو نوع انسولین، قلمی و ویال، یکسان است و تمایل بیماران به استفاده از نوع قلمی است، چراکه در این نوع، تزریق راحت‌تر انجام می‌شود.» اما حکایت مبتلایان حکایت متفاوتی است.

تفاوت انسولین ایرانی با خارجی

حدود ۴ سالی است که پزشکان ما نوعی انسولین خارجی را در میان بیماران دیابتی رواج داده اند این انسولین که به انسولین خودکار یا آنالوگ معروف است جزء عادات مصرفی بیماران دیابتی شده است. انسولین خارجی در صورت موجود بودن گران تر از نمونه ایرانی آن است. این درحالی است که این انسولین ها علاوه بر قیمت بالا حاوی نوعی مواد نگهدارنده است که استفاده از آن در درازمدت مشکلاتی را برای بیماران به وجود می آورد.

انسولین های آنالوگ که در حال حاضر در بازار دارویی ایران وجود ندارد تنها تزریق آسان تری را به وسیله دستگاهی که آن را قلم می‌نامند برای بیماران فراهم می کرد و تنها تفاوت با نمونه ایرانی در همین موضوع است. پس یادمان باشد قلم انسولین وسیله تزریق انسولین است و دلیلی برای برتری مطلق انسولین موجود در آن نیست.

داروسازی یا واردات دارو؟

حالا که بحث بر سر استفاده از انسولین داخلی و وارداتی داغ است، برخی کاربران هم تیغ تیز انتقادشان را به سمت صنعت داروسازی گرفته‌اند. آنها معتقدند دولت روحانی بسیاری از داروسازان را به جای تولید، به سمت واردات دارو سوق داده است و این در شرایط ویژه این روزهای کشور، مشکل آفرین شده است. از سوی دیگر اما فعالان حوزه داروسازی این اظهارنظرها را ناآشنایی با وضعیت موجود می‌دانند. آنها معتقدند تحریم تنها شامل سختی در انتقال ارز نیست و در بسیاری از مواردی که در ظاهر تحریم نیستند مواد اولیه آنها شامل تحریم می‌شود که امکان این کار را از ما می‌گیرد. اما در هر صورت سیاست‌های دولت در حوزه سلامت باید به سمت خودکفایی برود تا کمتر شاهد مواردی مشابه کمبود انسولین قلمی در کشور باشیم.