هر ساله سازمان تامین اجتماعی شرایط ثبت نام و هزینه بیمه تکمیلی را به مدت یک سال برای مستمری بگیران و بازنشستگان این مجموعه مشخص می‌کند.
مبلغ بیمه تکمیلی تامین اجتماعی برای مستمری بگیران و بازنشستگان به شرح زیر میباشد:
حق بیمه مکمل سال ۱۴۰۰-۱۳۹۹: ۶۵۰,۰۰۰ ریال
مساعدت سازمان: ۲۱۰,۰۰۰ ریال
سهم پرداختی بیمه شده: ۴۴۰,۰۰۰ ریال
بازنشستگان و مستمری بگیرانی که قبلاً تحت پوشش بیمه تکمیلی بوده‌اند نیازی با مراجعه مجدد به کانون‌ها را ندارند و تمامی آنها تحت پوشش بیمه تکمیلی جدید خواهند بود همچنین بازنشستگانی که تا کنون بیمه تکمیلی نبوده و یا قصد حذف بیمه را دارند نیز ۳ ماه از ۹۹/۹/۱ تا ۹۹/۱۲/۳۰ فرصت دارند تا نسبت به حذف و اضافه مشخصات خود و افراد تحت پوشش در لیست قرارداد جدید با مراجعه به دفاتر کانون‌ها و یا سایت کانون عالی بازنشستگان اقدام کنند.
(۱) قرارداد بیمه تکمیلی درمان و بیمه عمر از تاریخ ۱۳۹۹/۰۹/۰۱ لغایت ۱۴۰۰/۰۸/۳۰ به مدت یک سال میباشدو با امضاء برگه ثبت نام موافقت شما جهت برقراری بیمه تکمیلی و بیمه عمر برای یک سال ایفاد میگردد
(۲) با توجه به ضوابط قرارداد بیمه درمان تکمیلی و بیمه عمر کسر از حقوق نامبرده و افراد تحت کفالت ایشان از آذرماه ۱۳۹۹ اعمال و بازنشسته مجاز به استفاده از بیمه تکمیلی و بیمه عمر از تاریخ شروع قرارداد میباشد.
(۳) با توجه به ضوابط ثبت نام قرارداد بیمه درمان تکمیلی و بیمه عمر بازنشسته میبایست همسر خود را بیمه کند مگر در مواردی که همسر خود شاغل یا بازنشسته باشد در صورت تمایل برای ثبت نام افراد تحت کفالت بازنشسته میبایست کلیه افراد (فرزندان و والدین) که به تبع بیمه شده اصلی دارای دفترچه بیمه پایه می‌باشند را بیمه کند و امکان انتخاب گزینشی میان آنها وجود ندارد. در صورت رعایت نکردن این بند مسئولیت عدم سرویس دهی شرکت بیمه گر، به عهده شخص ثبت نام کننده میباشد
(۴) در صورت ثبت نام امکان تغییر و انصراف تا پایان قرارداد وجود ندارد مگر در موارد (ازدواج، فوت، طلاق، اشتغال به کار، خروج از کفالت و سربازی) که در این صورت باید فورا به کانون اطلاع داده شود و در صورت عدم اطلاع کانون مسئولیتی در قبال وجوه کسر شده از شما نخواهد داشت.
(۵) استفاده از خدمات بیمه تکمیلی و بیمه عمر منوط به کسر حق بیمه توسط شعبه مربوطه میباشد و دریافت معرفی نامه و تحویل فاکتور ظرف مدت ۴۵ روز بعد از کسر از حقوق امکان پذیر میباشد
(۶) در صورتیکه اشخاص پس از ثبت نام تصمیم به انتقال پرونده خود از شعب تامین اجتماعی تهران به دیگر استان‌های کشور بگیرند باید ابتدا به کانون مراجعه و باتسویه باقیمانده حق بیمه امکان انتقال را فراهم نمایند و در غیر اینصورت مسئولیت آن به عهده ایشان میباشد
(۷) تکمیل فرم ثبت نام به مفهوم قرارگرفتن نام افراد در لیست بیمه تکمیلی و بیمه عمر نمیباشد و شخص باید با پیگیری خود از طریق دریافت فیش حقوقی از سایت و یا مراجعه به کانون از برقراری بیمه تکمیلی و بیمه عمر اطمینان حاصل نمایند و در صورت عدم پیگیری مسئولیت آن به عهده ثبت نام کننده www.tamin.ir میباشد
تمامی کسورات طبق بند ۲ از ماه آذر محاسبه میشود: مثال ۱نفر>> ثبت نام در ماه دی >> کسورات در بهمن بابت اذر دی بهمن >> ۴۱۰۰۰۰×۳=۱۲۳۰۰۰۰ ریال
چگونه بیمه تکمیلی داشته باشیم؟
کلیه مستمری بگیران و بازنشستگان تامین اجتماعی (و افراد تحت تکفل آنها) می‌توانند از خدمات بیمه تکمیلی این سازمان استفاده کنند.
از آنجایی که از یک طرف پوشش‌های درمانی بیمه پایه تامین اجتماعی محدود بوده و از طرفی دیگر هزینه‌های درمانی رو به افزایش است بیمه تکمیلی به یک ضرورت تبدیل شده است.
بنابر این با استفاده از بیمه تکمیلی و مبلغی که ماهیانه بابت آن توسط شعبه مربوطه از شما کسر میگردد می‌توانید تا حدود ۷۰ درصد از هزینه‌های درمانی خود را تحت پوشش بیمه قرار دهید.
همچنین افرادی که از بیمه اختیاری تامین اجتماعی استفاده می‌کنند و جز مستمری بگیران سازمان محسوب نمی‌شوند می‌توانند از بیمه تکمیلی انفرادی استفاده کنند.
شرایط ثبت نام بیمه تکمیلی تامین اجتماعی
این بیمه نامه فقط برای مستمری بگیران، بازنشستگان و ازکارافتادگان تامین اجتماعی به همراه خانواده‌هایشان و سایر افراد تحت تکفل آنها قابل استفاده است.
نکته:منظور از مستمری بگیران و بازنشستگان تامین اجتماعی همه کسانی هستند که تحت پوشش صندوق بازنشستگی تامین اجتماعی قرار دارند و حقوق ماهیانه دریافت می‌کنند.
با توجه به ضوابط ثبت نام قرارداد بیمه درمان تکمیلی بازنشسته میبایست همسر خود را بیمه کند مگر در مواردی که همسر خود شاغل یا بازنشسته باشد.
در صورت تمایل برای ثبت نام افراد تحت کفالت بازنشسته، باید کلیه افراد (فرزندان و والدین) که به تبع بیمه شده اصلی دارای دفترچه بیمه پایه می‌باشند را بیمه کند و امکان انتخاب گزینشی میان آنها وجود ندارد.
نکته: اعضای خانواده بازنشستگان و مستمری بگیران فقط در صورت داشتن دفترچه درمان تامین اجتماعی می‌توانند از خدمات بیمه درمان تکمیلی استفاده کنند.
شرایط دیگری که برای ثبت نام بیمه تکمیلی مورد نیاز است:فرزندان پسر نیز در صورت عدم ازدواج و اشتغال به کار امکان استفاده از این بیمه نامه را دارند.
فرزندان دختر بیمه شدگان بازنشسته و مستمری بگیر تنها در صورت مجرد بودن، طلاق یا فوت همسر و همچنین اشتغال به کار می‌توانند از این بیمه نامه استفاده کنند.
بیمه‌شدگان این بیمه‌نامه می‌توانند حداکثر ۳ ماه بعد از شروع قرارداد و به شرطی که از خدمات این بیمه‌نامه استفاده نکرده باشند، از ادامه آن انصراف دهند.
همچنین در طول ۳ ماهه اول قرارداد، بیمه‌شده اصلی می‌تواند افراد تحت تکفل خود به قرارداد درمان تکمیلی خود اضافه کند.
برای ثبت نام بیمه تکمیلی بازنشستگان و مستمری بگیران میبایست به کانون بازنشستگان تامین اجتماعی مراجعه نمایید.
تکمیل فرم ثبت نام اینترنتی به مفهوم قرارگرفتن نام افراد در لیست بیمه تکمیلی و بیمه عمر نمیباشد.
شخص باید از طریق دریافت فیش حقوقی از سایت و مراجعه به کانون بازنشستگان از برقراری بیمه تکمیلی اطمینان حاصل نمایند.
تعهدات بیمه تکمیلی تامین اجتماعی
خدمات بیمه تکمیلی تامین اجتماعی تا سقف مشخص شده‌ای بیمه شدگان را پوشش می‌دهد. همچنین پرداخت بخشی از هزینه‌های درمانی بر عهده‌ی خود بیمه شده است که به آن فرانشیز می‌گویند.
تعهدات بیمه تکمیلی تامین اجتماعی
پوشش بیمه تکمیلی تامین اجتماعی
تبصره‌های تعهدات بیمه تکمیلی تامین اجتماعی:
اعمال جراحی Day Care به جراحی هائی اطلاق میشود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت‌های بعد از عمل در مراکز درمانی، بیشتر از ۶ ساعت و کمتر از یک روز میباشد.
هزینه همراه افراد زیر ۷ سال و بالاتر از ۷۰ سال به شرط بستری شدن در بیمارستان وبا تجویز پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه گر
هزینه سپتوپلاستی (انحراف بینی) در صورتی قابل پرداخت میباشد که قبل و بعد ازعمل به تائید پزشک معتمد بیمه گر رسیده باشد وبیمه پایه آن را پرداخت نموده باشد.
در صورتی که بخواهید سقف تعهدات ذکر شده در جدول بالا را افزایش دهید، می‌توانید از شرکت‌های دیگر با پوشش‌ها و تعهدات بیشتر، بیمه تکمیلی خریداری نمائید.
موارد عدم پوشش بیمه تکمیلی تامین اجتماعی
موارد زیر تحت پوشش بیمه تکمیلی تامین اجتماعی قرار نمی‌گیرند:
هزینه‌های مربوط به خدمات نازایی و سزارین
هزینه‌های مربوط به بیماری‌های روانی
هزینه خدمات جدید که جنبه تحقیقاتی دارند و فاقد تاییدیه و تعرفه از سوی وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی هستند.